门诊登记制度管理制度

门诊登记制度管理制度一、总则（一）目的为加强门诊管理，规范门诊登记工作，确保医疗信息准确、完整、可追溯，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构各门诊科室及相关工作人员。（三）基本原则1.准确性原则：确保登记信息真实、准确、无误，能够反映患者就诊的实际情况。2.完整性原则：涵盖患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息等各个方面，保证信息的全面性。3.及时性原则：在患者就诊过程中及时进行登记，不得延误，以便后续医疗服务的顺利开展。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对登记信息妥善保管，防止泄露。二、门诊登记内容（一）患者基本信息1.姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、联系方式（包括手机号码、家庭电话等）。2.身份证号码或其他有效身份证件号码。3.常住地址、户籍地址。（二）就诊信息1.就诊科室、就诊日期、挂号类别（普通号、专家号等）、挂号时间。2.预约就诊信息（如有），包括预约方式、预约时间、预约医生等。（三）病史信息1.现病史：包括发病时间、主要症状、病情发展变化等。2.既往史：过去患过的疾病，尤其是与本次就诊相关的疾病史。3.过敏史：对药物、食物、环境等过敏的情况。4.家族史：家族中遗传性疾病、传染病等相关病史。（四）体格检查信息1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。2.专科检查结果：各科室针对患者病情进行的专科检查所见。（五）辅助检查信息1.实验室检查：如血常规、生化检查、免疫检查、微生物检查等各项检验报告结果。2.影像学检查：X光、CT、MRI、超声等检查的图像资料及诊断报告。（六）诊断信息1.初步诊断：医生根据患者的症状、检查结果等做出的初步判断。2.修正诊断：在进一步检查或观察后对初步诊断进行修正的结果。3.最终诊断：经过全面评估后确定的患者疾病诊断。（七）治疗信息1.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等具体治疗方法及用药明细（药物名称、剂量、用法、疗程等）。2.治疗过程记录：如手术记录、治疗操作记录、病情变化记录等。3.医嘱信息：包括长期医嘱和临时医嘱，如饮食、护理级别、休息要求、后续检查项目等。三、门诊登记流程（一）挂号环节1.患者或家属前往挂号窗口或自助挂号设备处，提供有效身份证件。2.挂号工作人员核实身份信息后，根据患者需求选择就诊科室、挂号类别，录入患者基本信息及挂号信息，发放挂号凭证，并告知患者就诊科室及候诊地点。（二）就诊前准备1.患者持挂号凭证前往相应科室候诊。2.科室护士在患者候诊时，指导患者填写门诊病历首页基本信息，并对患者进行初步分诊，了解患者主要症状等基本情况。（三）就诊过程1.医生接诊患者，详细询问病史、进行体格检查等，将相关信息记录在门诊病历中。2.根据病情需要，开具辅助检查申请单，注明检查项目、检查部位等信息。3.如需进行治疗，医生制定治疗方案，下达医嘱，并将诊断信息、治疗信息等准确记录在门诊登记系统中。（四）检查环节1.患者持检查申请单前往相关检查科室预约检查或直接进行检查。2.检查科室工作人员在检查前再次核对患者身份信息，确认无误后进行检查操作。3.检查完成后，及时将检查结果录入系统或发放纸质报告给患者，并通知患者将报告交回就诊科室医生处。（五）复诊与转诊1.患者复诊时，医生应参考之前的门诊登记信息，了解患者病情变化，继续进行诊断和治疗，并更新相关登记信息。2.若患者需要转诊至其他科室或医疗机构，医生应在门诊登记系统中记录转诊原因、转诊科室或医疗机构等信息，并开具转诊证明。（六）结算环节1.患者就诊结束后，前往收费处进行费用结算。2.收费人员根据门诊登记系统中的收费项目信息，准确计算费用，收取患者费用，并提供收费票据。四、门诊登记信息录入与管理（一）录入要求1.信息录入人员应严格按照规定的格式和内容进行录入，确保信息准确、完整。2.对于必填项，必须准确录入，不得遗漏。3.录入的文字应清晰、规范，避免错别字和模糊不清的表述。（二）录入流程1.挂号信息录入：由挂号工作人员在挂号系统中准确录入患者基本信息、挂号信息等。2.就诊信息录入：医生在诊疗过程中，通过电子病历系统或门诊登记终端及时录入患者的病史、体格检查、诊断、治疗等信息。3.检查信息录入：检查科室工作人员在检查结果出来后，将检查报告结果准确录入系统，并与患者信息进行关联。（三）信息审核1.科室内部审核：各门诊科室指定专人对本科室的门诊登记信息进行每日审核，重点检查信息的准确性、完整性和规范性，发现问题及时通知录入人员进行修改。2.医院层面审核：医院定期组织对门诊登记信息进行抽查审核，确保全院门诊登记信息质量。（四）信息存储与备份1.门诊登记信息应存储在医院信息系统服务器中，确保数据的安全性和可访问性。2.定期对门诊登记数据进行备份，备份数据存储在安全的存储介质上，并异地存放，以防数据丢失。（五）信息查询与统计1.授权人员可根据工作需要，在门诊登记系统中查询患者的门诊登记信息，以便进行诊疗参考。2.医院信息管理部门负责对门诊登记信息进行统计分析，生成各类报表，如门诊人次统计、疾病谱分析、科室工作量统计等，为医院管理决策提供依据。五、门诊登记档案管理（一）档案整理1.门诊病历是门诊登记档案的重要组成部分，各科室应按照规定的顺序整理门诊病历，包括封面、病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等。2.对于电子病历，应定期进行归档备份，确保病历数据的完整性和可追溯性。（二）档案装订1.纸质门诊病历应进行装订，确保病历资料牢固、整齐，便于查阅和保存。2.装订时应注意保持病历内容的顺序，不得颠倒或遗漏。（三）档案存储1.门诊登记档案应存放在专门的档案柜中，按照科室、年份、月份等进行分类存放，便于查找。2.档案存放地点应保持干燥、通风、整洁，防止档案损坏、受潮、发霉等。（四）档案借阅1.因工作需要借阅门诊登记档案的，应填写借阅申请表，注明借阅原因、借阅时间、借阅人等信息，经科室负责人签字同意后，到档案管理部门办理借阅手续。2.档案管理人员应严格按照借阅申请表的内容进行档案借阅登记，记录借阅时间、归还时间等信息，并督促借阅人按时归还档案。3.借阅人应妥善保管借阅的档案，不得转借他人，不得在档案上涂改、污损、抽取、撤换等，如有违反，应承担相应责任。（五）档案销毁1.门诊登记档案达到保存期限后，由档案管理部门提出销毁申请，经医院相关部门审核批准后，按照规定的程序进行销毁。2.档案销毁时，应指定专人负责监销，确保档案销毁彻底，防止档案信息泄露。六、门诊登记安全与保密（一）安全管理1.加强门诊登记系统的安全防护，设置用户权限管理，不同人员根据工作职责授予相应的操作权限，防止未经授权的人员访问和修改门诊登记信息。2.定期对门诊登记系统进行维护和更新，安装杀毒软件和防火墙，防止病毒、黑客等网络安全威胁，确保系统稳定运行。3.制定门诊登记系统应急预案，在系统出现故障、数据丢失等突发情况时，能够及时采取有效的应急措施，保障门诊登记工作的正常进行。（二）保密措施1.所有涉及门诊登记信息的工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的个人信息和就诊信息。2.在工作场所，不得随意谈论患者的隐私信息，严禁将患者信息带出工作区域。3.对因工作需要接触患者信息的设备，如电脑、移动存储设备等，应设置密码保护，并定期进行数据清理和病毒查杀，防止信息泄露。4.加强对新入职员工的保密培训，使其了解门诊登记信息保密的重要性和相关规定，签订保密协议。七、监督与考核（一）监督检查1.医院设立专门的门诊管理监督小组，定期对门诊登记工作进行检查，包括信息录入准确性、登记流程规范性、档案管理情况等。2.监督小组可采用现场检查、调阅登记记录、抽查病历等方式进行检查，并及时发现和纠正存在的问题。（二）考核指标1.门诊登记信息准确率：考核登记信息中无错误信息的比例。2.登记及时率：统计按时完成门诊登记的患者数量占总就诊患者数量的比例。3.档案完整率：检查门诊病历档案资料齐全、无缺失的比例。4.患者投诉率：统计因门诊登记问题引发患者投诉的次数占总就诊患者数量的比例。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度对各门诊科室的门诊登记工作进行考核评分。2.不定期抽查：对门诊登记工作进行不定期的抽查考核，及时发现问题并督促整改。（四）考核结果应用1.将考核结果与科室绩效挂钩，对门诊登记工作表现优秀的科室和个人给予奖励。2.对考核结果不合格的科室，要求其分析原因，制定整改措施，限期整改。连续多次考核不合格的，对科室负责人进行问责。八、培训与教育（一）培训计划1.制定门诊登记工作人员培训计划，定期组织培训，确保工作人员熟悉门诊登记制度、流程和相关业务知识。2.培训内容包括登记信息录入规范、病历书写要求、信息安全保密知识、新的诊疗技术和规范等。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全体门诊登记工作人员进行集中培训，邀请专家或业务骨干进行授课。2.现场演示：针对登记系统操作、病历书写等具体业务，进行现场演示和指导，提高工作人员的实际操作能力。3.在线学习：利用医院内部网络平台，提供门诊登记相关的学习