胰岛素治疗与注射技术

胰岛素治疗及注射技术胰岛素的概述胰岛素的分类胰岛素注射装备和注射技术目录什么是胰岛素？由人体胰腺β细胞分泌是体内唯一能直接降低血糖的物质帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围胰岛素的概念降糖激素胰岛素01升糖激素生长激素肾上腺素胰高血糖素皮质醇甲状腺素02胰岛素：体内唯一的降糖激素胰岛素由胰岛β细胞分泌，是由51个氨基酸组成的双链多肽激素。A链：21个氨基酸B链：30个氨基酸A链与B链由三条二硫键连接而成B链A链ssssss胰岛素的结构1788年ThomasCanley(英)——证实胰腺损伤可导致糖尿病1869年Langerhans(德)——发现胰腺内具有分泌功能的细胞团1889-1893年Vonmering和Minkowski(德)——证实胰腺细胞团产生降血糖物质1893年EdouardLaguesse(法)——将胰腺细胞团命名为胰岛1909年JeandeMeyer(比利时)——将胰岛分泌的降糖物质命名为胰岛素发现胰岛素阶段1921年——从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床JamesBCollip(化学家)FrederickG.Banting(医生)

获1923年诺贝尔医学奖ChariesHBest(学生助理)J.J.RMacleod(生理学家)获1923年诺贝尔生理学奖为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班丁（Banting）医生的生日（11月14日）定为世界糖尿病日得到胰岛素的阶段Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®301990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃

基础分泌：在非进食状态下，受升糖激素的影响，主要受肾上腺糖皮质激素及生长激素分泌影响。胰岛素分泌的正常生理状态（1）

餐后分泌：餐后1小时达到空腹的5~10倍，并逐渐减少，餐后2小时恢复到空腹水平。β细胞的胰岛素分泌受葡萄糖传感器调控。胰岛素分泌的正常生理状态（2）胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相

β细胞接受静脉注射葡萄糖刺激，在0.5-1

分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续5-10分钟后减弱。

第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟出现。0204060801000306090Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态胰岛素分泌的正常生理状态第一时相和第二时相前半部为早期分泌时相。生理意义：抑制肝糖原的输出，促进肝糖原的摄取降低餐后血糖减轻分泌后期的高胰岛素血症第一时相释放消失可预测IGT和糖尿病的发生胰岛素的代谢与分解半衰期:4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除。流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:21型糖尿病患者，必须终生接受外源性胰岛素注射2型糖尿病，口服药物无效或过敏者急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等胰岛素适用人群-1合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。胰岛素适用人群-2胰岛素的分类根据来源和化学结构分类根据作用时间分类根据来源和化学结构不同分类动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组人胰岛素）胰岛素类似物（现阶段临床最常使用的胰岛素）胰岛素的分类动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体。纯度较差，易引起不良反应。容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥大。规格少，不能满足患者的需要。胰岛素的分类胰岛素的分类人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组人胰岛素）将人胰岛素的合成基因移植到细菌（大肠杆菌、酵母）的基因上，细菌在繁殖的过程中也合成人胰岛素，然后再提纯。优点：与人体胰脏分泌的胰岛素在结构、化学及生物特性上完全相同能使胰岛素的注射剂量降低20%可以显著的改善血糖控制情况，降低低血糖和过敏反应的发生胰岛素类似物（现阶段临床最常使用的胰岛素）改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌结构和人胰岛素相似如：超短效胰岛素（优泌乐、诺和锐）在胰岛素B链第28位容易聚合的关键部位采用基因技术将其替换成其他氨基酸。优泌乐：B28脯氨酸赖氨酸

B29赖氨酸脯氨酸诺和锐：B28脯氨酸天门冬氨酸胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素类似物（现阶段临床最常使用的胰岛素）速效胰岛素类似物的优点：比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用时间短，更好的降低餐后1小时和2小时的血糖较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效胰岛素的分类胰岛素类似物（现阶段临床最常使用的胰岛素）慢作用长效胰岛素类似物：诺和平：在B链碳末端加14碳的脂肪酸链，可与血循环的白蛋白结合，也可与靶组织中白蛋白结合，复合物延长了其半衰期（约14小时）来得时（甘精胰岛素）：在A链21位和B链碳末端修饰，PH4.0时稳定，在皮下中性环境中形成微沉淀，缓慢释放慢作用长效胰岛素类似物的优点：延长作用时间，没有药物作用峰值控制基础血糖，不易引起低血糖每天只注射一次（睡前注射）胰岛素的分类（根据作用时间）超短效胰岛素：属于胰岛素类似物。起效时间10-15分钟，作用高峰1-2小时，持续时间3-5小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。代表药物有门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐®、速秀霖®）、谷赖胰岛素（艾倍得®）等。短效胰岛素：起效时间30-60分钟，作用高峰2-4小时，持续时间6-8小时，需在餐前30分钟皮下注射。代表药物有普通胰岛素、生物合成人胰岛素（诺和灵R®）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林R®）、重组人胰岛素（重和林R®、甘舒霖R®、优思灵R®）等。中效胰岛素：起效时间2-4小时，作用高峰4-10小时，持续时间10-16小时，可单独使用或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混合餐前使用。代表药物有精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N®）、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林N®）、精蛋白重组人胰岛素（重和林N®、优思灵N®）、低精蛋白重组人胰岛素（甘舒霖N®）、低精蛋白锌胰岛素（NPH，万苏林®）等。长效胰岛素：起效时间2-4小时，注射后体内药物浓度相对稳定，无明显高峰，持续时间24-36小时，作为基础胰岛素使用，每日注射1-2次。代表药物有甘精胰岛素（来得时®）、地特胰岛素（诺和平®）等。预混胰岛素：预混，将超短效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛素的作用。药品上的数字代表了短效和中效胰岛素各种所占的比例，30代表短效30%，中效70%，25代表短效25%，中效75%，50则代表短效和中效各占50%。代表药物有门冬胰岛素30（诺和锐30®）、精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R®、诺和灵50R®）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25®、优泌乐50®）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30®）等。胰岛素的分类记忆小贴士：1.一般名称中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素；短效或超短效为澄清溶液，中效及预混胰岛素为乳白色悬浮液，用之前需充分混匀2.只有超短效和短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。3.「3-2-1」原则：一般超短效和短效胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射2-3次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射1次，用于控制基础血糖。4.同一品牌的胰岛素产品，其商品名开头常常类似，注意不要混淆，但也可借此区分不同品牌的胰岛素产品。5.胰岛素一般有特充、笔芯两种包装，特充是一次性胰岛素笔，内含药液，用完后直接丢弃；笔芯即笔芯状药液，需要配备专门的胰岛素笔。不同厂家的胰岛素笔不同，不可以混用，药液用完后购买笔芯替代，不需要重复买笔，较特充更经济实惠。通用名商品名作用时间注射时间备注门冬胰岛素30注射液诺和锐30起效时间：10-20分钟最大浓度时间：1-4小时作用持续时间：24小时餐前即刻属于预混胰岛素，由30%为超短效门冬胰岛素、70%精蛋白门冬胰岛素混合而成，为混悬液，使用前充分摇匀门冬胰岛素注射液诺和锐起效时间：10-15分钟最大浓度时间：1-2小时作用持续时间：4-6小时餐前即刻属于超短效胰岛素，为澄清液体精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）诺和灵30R起效时间：0.5小时最大浓度时间：2-12小时作用持续时间：24小时餐前30分钟属于预混胰岛素，按短效胰岛素30%、中效胰岛素70%比例混合，为混悬液，使用前充分摇匀精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）诺和灵50R起效时间：0.5小时最大浓度时间：2-3小时作用持续时间：24小时餐前30分钟属于预混胰岛素，短效和中效胰岛素各占50%为混悬液，使用前充分摇匀常用胰岛素使用说明通用名商品名作用时间注射时间备注重组人胰岛素注射液优泌林常规型（优泌林R）起效时间：0.5小时最大浓度时间：2-4小时作用持续时间：6-8小时餐前30分钟属于短效胰岛素，为澄清液体。精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液优泌林70/30混合型起效时间：0.5小时最大浓度时间：2-12小时作用持续时间：18-24小时餐前30分钟属于预混胰岛素，按短效胰岛素30%、中效胰岛素70%比例混合，使用前充分摇匀赖脯胰岛素注射液优泌乐起效时间：15分钟最大浓度时间：1小时作用持续时间：3.5-4小时餐前即刻属于超短效胰岛素，为澄清液体精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）优泌乐25起效时间：15分钟最大浓度时间：1小时作用持续时间：18-24小时餐前即刻属于预混胰岛素，混悬液，使用前充分摇匀甘精胰岛素来得时（进口）起效时间：1-2小时无明显作用高峰，作用持续时间：24小时每日只需注射一次，多在睡前注射属于超长效人胰岛素类似物，为澄清液体。常用胰岛素使用说明未开封的胰岛素放在温度2℃~8℃的冷藏室储存。已启用的胰岛素常温下（25度）保存28天。胰岛素的储存胰岛素的概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险。T2DM虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测（SMBG）、持续葡萄糖监测（CGM）、根据血糖监测结果所采取的行动等。开始胰岛素治疗后，患者应坚持饮食控制和运动，并鼓励和指导患者进行SMBG，并掌握根据血糖监测结果来调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应接受有针对性的教育以掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。IDF2005:实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c>7.5%，开始胰岛素治疗ADA2006：未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c≥8.5%者，可以开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗避免频繁的低血糖发生06缓解高血糖引起的一系列症状05预防大血管及微血管并发症04预防严重代谢紊乱03改善患者的生活质量02保护和恢复β细胞的功能01胰岛素的治疗目的—胰岛素是否成瘾或依赖？

否！早期注射胰岛素可以保护剩余的胰岛功能。

—注射胰岛素后是否可以放松饮食控制和运动了？

否！饮食控制和运动治疗是基础。

—为什么胰岛素不能口服给药？

肠道内的酶和PH值可使胰岛素变性或分解。关于胰岛素应用的几个问题胰岛素注射工具普通1毫升注射器：便宜，但不专业，易抽错剂量。胰岛素专业注射器：以胰岛素用量为单位，每支40单位，容量为1毫升。胰岛素注射笔：专用笔芯式胰岛素（300单位/10毫升）装入笔内。胰岛素高压注射器：又称无针胰岛素注射器。胰岛素气雾剂胰岛素注射泵(CSII)：又称持续皮下胰岛素注射。人工胰腺（闭环泵）BD胰岛素注射器采用固定式针座,注射死腔<0.007ml普通1ml注射器为分体式针座,注射死腔为0.05--0.1ml约为4U普通1ml注射器与胰岛素注射器胰岛素注射笔注射前注意的几个问题：确定吃饭时间（短效和预混）冰箱中胰岛素提前取出确认胰岛素剂型检查胰岛素外观混匀胰岛素（中、长效、预混）抽吸自混胰岛素时，先抽短效再抽长效胰岛素注射方法正确选取注射器材，评估患者清洁双手，正确安装笔芯和针头（注射混悬型胰岛素前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，直至胰岛素呈白色均匀的混悬液）排气：将笔垂直竖起，使气泡集聚在上部，调节按钮至“2”，按压归零，反复操作至有一滴胰岛素从针头处溢出，即排尽正确选取注射部位（注射部位皮肤应无感染、损伤、疤痕增生），并给予消毒轻捏皮肤，以45度—90度角快速进针注射在3-5秒内完成，注射完毕后继续在皮下停留至少10秒，快速拔针，干棉签按压片刻取下针头，套好笔帽，安置患者，洗手终末处置目前主张的注射方法为针与皮肤呈90度角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛胰岛素注射的规范操作

注射部位消毒：75%酒精，不使用碘消毒剂。注射角度：捏住注射部位皮肤，垂直或45度角进针，避免误入肌肉层。不正确捏起皮肤的方法正确捏起皮肤的方法5mm8mm12.7mm胰岛素注射方法正确的注射部位是:皮下注射注射在肌肉层的危害

加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定。增加疼痛感。注射至表皮的危害

可能导致胰岛素渗出，疼痛或免疫反应。胰岛素的注射方法腹部

在肚脐两侧的一个手掌的距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外侧

只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一部分臀部

人体正面人体背面胰岛素注射部位的选择优先选择腹部腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部（短效、预混）最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题)

手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤注射手臂时,建议使用超细超短型笔用针头(5mm)或由医护人员及家人协助注射大腿（中长效）

避开大腿侧面及内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头臀部适合注射中长效胰岛素

臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无肌肉注射风险

胰岛素注射部位的选择皮下组织厚度吸收速度吸收率手臂15mm75min85%腹部23mm60min100%大腿14mm90min70%皮下组织厚度吸收速度吸收率手臂9mm75min85%腹部14mm60min100%大腿7mm90min70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率对比同一注射部位应注意轮换注射点注射点与注射点之间应保持约1cm以上的距离胰岛素应用的注意事项注射部位的左右轮换左边一周，右边一周,部位对称轮换一次左边，一次右边,部位对称轮换胰岛素应用的注意事项低血糖反应原因：Ⅰ型糖尿病——病程长；缺乏拮抗调节反应；严格的治疗。Ⅱ型糖尿病——肝、肾功能异常；未按时就餐；药物过量；运动不当；高龄自理能力差；酗酒；改变注射部位。表现：颤抖、出汗、饥饿、头晕、心率加快、视力模糊、麻木/口周麻刺感、疲劳、烦躁。