护理不良事件案例成因分析

2021年度护理不良事件年度分析报告息烽县人民医院护理部护理不良事件来源及后果

2021年共上报护理不良事件24起，来源于全院各个临床科室。护理不良事件护理不良事件发生项目次数比率给药错误625.0%新生儿烫伤1

4.2%新生儿被盗

14.2%病人坠床

312.5%护士被打

312.5%交叉合血标本送错

14.2%重复注射、重复抽血

28.33%护理缺点（电极片脱落、未翻身、未签名、床单脏等）

729.2%发生不良事件的人员结构

护理不良事件发生的人员结构：主管护师：1人,护师：2人，护士：21人，实习生：1人。三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在查对方法不当或查对不严，如给病人进行输液、加液时只对床号未对姓名，对姓名时不对床号或药名，即未采取2种以上查对方法；未重视操作前查对等；致使给患者输错液体或用药错误；查对不严致交叉合血标本送错等。2、不严格执行各项操作规程：操作方法不当致新生儿烫伤；未掌握操作方法致重复注射、重复抽血等。三、发生护理不良事件主要原因

3、工作中缺乏责任心，不按标准巡视病房，如：患者电极片脱落、未及时翻身等。4、不重视平安评估，预见性缺乏：没有严格按照评估制度对病人进行平安评估，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未对病人进行平安评估，而未采取防护措施，致病人坠床等。三、发生护理不良事件主要原因

三、发生护理不良事件主要原因

四、预防护理不良事件发生措施

1、严格执行医嘱查对制度：医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清前方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对〞制度，确保医嘱执行准确无误，尤其要重视操作前查对。2、严格执行各项操作规程及护理平安评估制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用平安约束带或床档防止坠床，悬挂平安警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。四、预防护理不良事件发生措施

3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最正确备用状态。4、正确执行各项操作规程，保证各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。四、预防护理不良事件发生措施

5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。6、提高护士平安防范意识，对一些特殊用药一定要有平安警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是高年资护士应以身作那么，通过言传身教，使年轻护士转变护理效劳观念，更好地和病人沟通，防止不良事件的发生。四、预防护理不良事件发生措施

8、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。9、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部可不定期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。过失的出现往往表现为连锁反响，也就是经过多个环节多双眼睛，但只要一个环节是不认真的，就会出现不良后果。护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护