病史收集介绍与讲解

病史收集(HistoryTaking)一、病史收集的目的

在「以病人为中心」的前提下，用整体性

(holistic)的方式收集个案主观的资料，也 就是个案对于自己健康的陈述；再结合身 体检查与评估和实验室检查等客观的资料 来完成完整的记载。这套完整的记载可以 协助护理人员评估个案的健康状况，确立 个案的健康问题，及提供个别化的护理照 顾。二、病史收集的原则对个案过去和现在的健康状况有完整的描述：客观地衡量病人现在的健康状况，同时评估随着时间而产生的任何变化。将个案当成一位全人来看待。应描述个案和周围环境的适应情形。应记录个案的健康活力状况和处理事件的能力。在会谈过程中不任意加入自己的看法。三、病史收集过程1.内在因素： 喜爱他人、同理心、倾听的能力2.外在因素： 准备好面谈的环境、确保隐密性、避免中断、物理环境、衣着、做笔记、录音(需要先征求个案与家属的同意)3.沟通技巧的运用：(请见教科书)4.面谈中的十个陷阱：(请见教科书)四、病史的种类(一)MedicalHistory–疾病引导模式

1.通常个案带着疾病来求助，病史的收集 乃依循这个疾去探索有关的资料。

2.偏重与疾病相关讯息的评估。(二)NursingHistory–评估整体健康模式

1.协助确立现存或可能存在的健康问题。 资料收集概分两种方向：

(1)以护理理论做为评估工具：

Orem自我照顾理论、罗氏适应模式理 论、Gordon功能性健康型态…。

(2)生、心、社会与灵性四个层面的健康 评估。五、MedicalHistory的内容(一)基本资料或人口学资料(Biographicdata) 1.目的： 这些资料不但告诉我们这个个案是谁，而且 可以提供一些暂时性的建议，让你了解和你 谈话的个案是怎么样的一个人，甚至问题可 能是什么。

2.内容： 姓名、性别、年龄、出生年月日、电话地 址、婚姻状况、籍贯、现在和过去的职业、 宗教信仰、紧急通知人、转介处所。(二)主诉(ChiefComplaint,C.C.)或 求诊的原因(reasonforseekingcare) 1.目的： 了解个案就紧的主要原因。

2.内容： 不是诊断，而是出自病人口中简短、自 发性的陈述，说明他来求诊的原因。包 括一个或多个征象或症状，及其经过时 间。病人自己说的话要用“”或「」标 示出来。 3.注意事项：采开放式问话让个案自由陈述问题。以个案所用字眼做记录，不要任意解释或加上医学术语。记录时尽量简单扼要。记录主要征象或症状，及其经过时间。范例： 主诉：「今天早上收他发现昏昏沈沈的叫不起来，这一个星期两条腿有点肿、皮肤颜色比较深，右小腿从昨天开始有点发红。」(三)现在病史(HistoryofPresentIllness,P.I.)或现在的健康状况

1.目的： 将造成个案求医事件的确实情况、因果 关系、来龙去脉询问清楚，并按时间顺 序纪录。有助找出问题所在，推敲致病 因及拟出处理办法。 2.内容：位置：个案应明确指出病症所在位置性质：对疼痛或其它症状(大便、呕吐物…)的形容词句；例如疼痛描述为刺痛、钝痛、烧灼痛…量或严重程度：量化症状或是请个案描述病症影响生活的程度。时间：包括发作时间、发作长短、发作频率。从事的活动：当病症发作时人在那里？在做什么？什么情形会引发？加重或缓解因素：什么因素会使病症加重或缓解？相关因素：这个病症有没有和其它症状相关？病人的感受：问个案此一病症对他日常生活的影响，找出此病症对他的意义。 3.记录方式：PQRSTUP(Provocation/Palliative)：激发或缓解因素Q(Quality)：性质R(Region/Radiation)：部位及幅射部位S(Severity/Quantity)：严重程度及量T(Timing)：时间因素U(UnderstandPatient’sPerception)

4.注意事项：需按发生顺序(年代、时间)记录事件现在病史包括：从第一次发作时的症状到现在的状况【入院后「现在的状况」是针对个案当时就医主要原因发展到现在的状况做简单陈述，不是将住院治疗经过写在这里】。现在的健康状况(currenthealthstatus)：对健康的人来说，这是一项他对自己的一般健康状况，做简短的描述范例： 现在病史：糖尿病20年了平日并未定期测量血糖，全凭自己感觉控制运动、饮食量，生活大多自理，家人会定期到诊所帮个案拿药，个案也会自行服用，过去从未有低血糖或昏睡的情况发生；今天早上家人叫个案起床，发现他嗜睡不易叫起，而且最近一星期个案两腿自小腿膝下到脚背水肿、脚踝皮肤颜色呈暗褐色，有闷痛感，到了傍晚症状加剧，若抬高双腿则可缓解，并不影响日常生活活动；但从昨天开始右侧脚踝有发红现象，加上嗜睡不易叫起，所以送到本院急诊室求治。个案到院时意识呈嗜睡状态，给予注射大量静脉点滴后直接转入本病房01A床；目前意识清醒，卧床休息，以大量静脉点滴及注射胰岛素控制血糖，最近一次在急诊室所测F/S480mg/dl。(四)过去病史(PastHistory)

1.目的:

了解病人过去的主要疾病、求医的经验 及其对本身健康照顾的态度。

2.内容:

孩童时候的病、意外或伤害、严重的疾 病或慢性病、住院记录、开刀、生产 史、预防注射、上一次检查的日期、过 敏史、现在所用的药物(需包括：药名、 服用方式，还包括避孕药、维他命及健 康食品)(五)家族史(FamilyHistory) 1.目的： 了解个案家中成员的一般健康状况，藉 此可以发现家族中是否具有遗传倾向的 疾病，对于个案目前及未来的健康问题 和需求是相当重要的。

2.内容： 以个案为基准至少包括三代之疾病史、 年龄、职业、死亡成员的成因与年龄。

3.注意事项： 为了便于阅读，可以家庭树来呈现个案 的家庭状况。范例： 家族史：个案表示家中有气喘的遗传疾病。个案父母和兄弟有气喘的疾病。至于是父或母、哪一位兄弟患有气喘，个案则以摇头表示并无说明。个案的小孩当中并无人患有气喘。约61y/o死亡，个案不愿说死亡原因81y/o?y/o53y/o55y/o51y/o49y/o47y/o45y/o43y/o33y/o31y/o?y/o?y/o男性男个案死亡死亡女个案女性男在左、女在右年龄最大在左、最小在右同住在一起者用实线圈起来分居婚姻同居离婚双胞胎异父(母)兄弟姐妹血亲通婚养子女【【】】简约法(知道子女数，但年龄、排序不详)婚生子女5人6人单亲家庭非婚生子女(六)日常生活型态

1.目的： 协助检查者找出有助个案维持及恢复 健康的方法。

2.内容：

(1)饮食习惯

(2)排泄习惯

(3)运动、休息及睡眠

(4)嗜好 (5)活动能力：穿衣、漱洗、梳妆、如厕、 进食、移动肢体之功能评估Functionallevel0 可以自行处理FunctionallevelI 需藉助辅助工具FunctionallevelII 需他人协助FunctionallevelIII 需藉辅助工具及 他人协助FunctionallevelIV 自己无法执行， 完全依赖他人

(七)系统回顾

1.目的： 评估与一般身体系统有关的主要症，可 供实验室检查参考。

2.内容： 将内容制作成表格型式以供核对，方便 记录与记忆。在前面已部份询问过的系 统则应避免重覆询问，但是对于未知的 症状则做进一步探讨。六、NursingHistory的内容–

生、心、社会与灵性四个层面的健康评估注意事项：应将个案和其家人、照顾者…等之主诉，以「」或“”…标注清楚。对个案过去和现在、住院前和住院后、开刀前和开刀后、治疗前和治疗后…的健康状况，做完整的描述。应尽量纪录资料收集的日期。收集资料无一定之时间，需尊重个案和其家人、照顾者…等之意愿，并且依照个案当时身体状况，决定评估的先后顺位；护生不应以个人需求为优先考量。评估过程(收集资料的过程)应随时注意个案反应。每一层面的资料纪录完成，要分析个案所透露出的各种线索；同时注意，不同层面间之健康评估是否相互影响，具有因果关系。(一)生理层面健康评估

1.氧合与循环评估与氧合相关之主诉、症状：呼吸速率与型态？呼吸困难？咳嗽？发绀？皮肤苍白？皮肤湿冷？与循环相关之主诉、症状：脉搏？四肢温度？颜色？水肿？如何处理不适症状与征象？范例： 个案主诉：「我的痰都很多，黄的而且很黏稠，不太好咳出来。」9/11-12观察个案并无使用有效方法咳痰，都是用喉咙的力量在咳，坐着聊天时，喉咙出现痰音，呼吸型态亦相当短促，个案表示，如果痰多的时候刚好又要上大号，就会有吸不到气的感觉，所以一定要戴氧气上大号。分析：个案痰多不易咳出且性质十分黏稠，由于医嘱并无限水，要在营养代谢层面深入评估，是否因饮水量不足，加重个案痰液无法咳出。除此之外，个案不会使用有效咳嗽方法(例如：哈气咳嗽)，身体检查与评估若确认个案有呼吸道清除功能失效的问题，应教导适合的有效咳嗽法。 2.营养与代谢评估每天摄取食物的质与量？每天摄取液体的质与量？体重变化情形？与理想体重或卡路里间之比较？食欲如何？进食有无不舒服？吞咽状况？有无饮食限制？伤口愈合情形？皮肤(破损、干燥)、组织或黏膜完整性？有无牙齿问题？假牙？体温？如何处理不适症状与征象？范例： 个案住院前饮食习惯偏好猪肉、香肠制品，牙齿状况佳不影响进食，住院前半年开始食欲减退，改吃蔬果；个案身高155公分，半年前体重70公斤，5月11日住院后体重51~52.5公斤，每日所需热量：(51×20)~(51×25)=1020~1275卡，住院期间实际摄入量1000卡(Intrafat10%、1BT=550卡、D10W1000c.c=400卡、D5S500c.c1BT=50卡)，目前(5/25)因肠胃道出血禁食中。两星期前接受腹腔手术，腹部有10公分伤口，伤口愈合差且有脓分泌，由护理人员每天BID以生理食盐水及Neomycinointment协助换药。体温正常无发烧。分析： 个案明显经由静脉补充之营养不足以供应一天之所需，而且手术伤口愈合差，有感染的问题，应该与营养缺乏造成组织愈合不易有关。 3.排泄评估肠道：排泄型态？频率？排泄时有无伴随不适？控制能力？有无使用轻泻剂？泌尿道：排泄型态？频率？排泄时有无伴随不适？控制能力？皮肤：有无过度排汗？排汗有无特殊气味？如何处理不适症状与征象？ 4.活动与运动评估是否具有足够精神与体力从事期望或所需的活动？活动与运动的种类？规则性？身体活动是否受限？活动与运动时有无伴随不适？如何处理？自觉执行下列活动的能力：写下功能层次分级 进食

修饰打扮 沐浴

一般活动度

如厕

烹饪

床上活动度

家事管理

穿衣

购物

功能层次分级与意义0分：能自行活动或完全自我照顾。1分：需辅助或特殊设备协助。2分：需他人协助或监督。3分：需他人协助使用辅助器具。4分：完全无法自行活动或自我照顾，需完 全依赖他人。 5.睡眠与休息评估睡眠习惯？个案自觉睡醒后有无足够感？入睡困难？是否需要辅助物？作梦(梦魇)？早醒？休息习惯？休息或夜间就寝有无特殊习惯？ 6.舒适与疼痛评估有无任何不舒服或疼痛？PQRSTU疼痛的生理与行为反应？影响疼痛的因素：年龄、性别、慢性疾病、个人对止痛药物的观念与经验、社会文化如何处理？ 7.认知评估定向力：人、事、时间、地点近期与长期记忆：有无记忆能力的改变？听觉困难？有无使用辅助物？视觉情形？有无使用辅助物？味觉、触觉、嗅觉有无变化？教育程度？有无学习困难？学习新事物最适合的方法？(二)心理层面健康评估

1.自我概念评估

(1)对自我概念的看法与感受

身体自我，包括－ 身体感觉：个人对自己身体的感觉 身体心像：个人对自己身体外表的看法

人格自我，包括－ 个案对自己人格、性格特质的看法 个案的自我期许 个案的价值信念以及自己的评价 (2)对健康、疾病与治疗的感受与反应：有无身体心像改变？焦虑？低自尊？无力感？无望感？哀伤？

【参考资料：长庚护理杂志，18(1)，132-144】 2.角色功能评估

(1)角色－

主要角色： 发展阶段的角色(请见教科书第二章)

次要角色： 主要角色的分枝，与家庭、工作有关 的角色

第三角色： 次要角色的分枝，与短暂、自由选择 的角色有关

(引自李芸湘、邱飘逸，2008)发展阶段发展任务适应结果不适应结果婴儿期信任／不信任对世界感到乐观对世界感到悲观幼儿期自主／羞愧自主羞愧、怀疑、无用学龄前期进取／罪恶感进取罪恶学龄期勤勉／自卑勤勉自卑青春期角色认同／角色混淆角色认同角色混淆成年早期亲密／隔离亲密隔离中年期生产／停滞生产停滞老年期自我统合／失望自我统合失望 (2)角色期望： 个案认为自己(角色或任务)做了些什 么？生病对角色(任务)造成的改变及问 题？生病后是否有能力扮演原来的角 色？【参考资料：长庚护理杂志，18(1)，132-144】 3.压力与因应能力评估平时常感觉有压力或紧张吗？如何处理？有效吗？须藉菸、酒、药物吗？最近一年或两年的生活中有无发生任何较大的改变？个人对生活改变或压力的感受？已经出现哪些压力症状和征象？是否有充分的支持系统和可利用的资源？因应能力是否合适，例如：面对挑战、妥协…等「问题取向」的因应？退缩、不采取行动…等「情绪取向」的因应？个案和家属对住院、各种检查治疗的反应如何？是否出现适应不良的行为？(三)社会层面健康评估

1.家庭状况： 在家中的排行？家中的沟通型态为何？ 家中成员的关系如何？谁是主要决策