医疗免责协议书英语

医疗免责协议书英语甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方接受特定的医疗服务，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供以下医疗服务：[详细描述医疗服务的具体项目，如疾病诊断、治疗方案、手术名称、药物使用等]。2.医疗服务目的本次医疗服务旨在[阐述医疗服务预期达到的治疗效果或改善乙方健康状况的目标]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情和医疗需要，合理安排医疗服务人员和设施，提供符合医疗规范的服务。按照国家法律法规和医疗行业规范，对乙方的病情进行诊断、治疗，并根据治疗进展调整治疗方案，但应及时告知乙方及其家属。有权要求乙方及其家属如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、用药情况等。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，尽职尽责为乙方提供优质、安全的医疗服务。配备足够的、合格的医疗技术人员，确保医疗服务的顺利进行。在医疗服务过程中，因医疗设备故障等不可预见、不可避免的原因导致服务中断或延误的，应及时采取补救措施，并告知乙方及其家属。向乙方及其家属说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向乙方及其家属充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；无法取得乙方意见时，应当取得其家属或者关系人书面同意，并由乙方的家属或者关系人签字确认。按照规定妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，不得泄露乙方的隐私，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医疗服务人员的专业背景及医疗服务的具体内容、流程、风险等信息。有权要求甲方按照约定的医疗服务内容和标准提供服务，对服务质量不满意的，有权提出意见和建议。在接受医疗服务过程中，有权拒绝甲方提出的不合理的医疗要求。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要病史、过敏史、用药情况等。因隐瞒或虚报导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照甲方的要求配合接受各项检查、治疗，遵守医院的规章制度和作息时间。按照约定支付医疗费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停相关医疗服务，但应提前告知乙方及其家属。三、医疗风险告知及免责声明（一）医疗风险告知1.甲方已向乙方及其家属详细说明本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于以下方面：手术风险：如出血、感染、麻醉意外、术后并发症等。药物不良反应：可能出现过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道不适等。病情变化风险：在治疗过程中，乙方的病情可能出现意外变化，导致治疗效果不理想或出现其他不良后果。其他风险：如医疗设备故障、医疗环境因素等可能对医疗服务产生的影响。2.乙方及其家属已充分理解并接受上述医疗风险，愿意承担因医疗服务可能产生的一切后果。（二）免责声明1.基于医疗行为的特殊性和不确定性，甲方不对以下情况承担责任：因乙方自身病情复杂、特殊或不可预见的因素导致的治疗效果不理想、病情恶化或出现其他不良后果。乙方未按照甲方的要求配合治疗、隐瞒或虚报病情信息、不遵守医院规章制度等原因导致的不良后果。因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致的医疗服务中断、延误或其他不良后果。2.乙方及其家属承诺，在接受医疗服务过程中，如发生任何争议或纠纷，不会采取过激行为干扰甲方的正常医疗秩序，否则应承担由此给甲方造成的一切损失。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应支付的本次医疗服务费用总计为人民币[x]元。费用明细如下：[详细列出各项费用的名称、金额及计算依据]。2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将医疗费用支付至甲方指定的银行账户。支付账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任，如退还部分或全部医疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接损失等。但因不可抗力或乙方原因导致的除外。2.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用或履行其他义务，应按照未支付金额或违约行为造成损失的[x]%向甲方支付违约金。同时，甲方有权采取相应措施追讨费用或要求乙方继续履行义务。3.任何一方违反保密条款的约定，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成重大损失的，违约方还应承担相应的法律责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且乙方支付全部医疗费用后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议