特殊门诊药店协议书VIP

特殊门诊药店协议书甲方（药店方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有特殊门诊疾病，需要长期购买特定药品进行治疗，甲方作为具备提供特殊门诊药品销售服务资质的药店，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方购买特殊门诊药品事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.药品范围甲方应按照国家及地方相关规定，为乙方提供乙方特殊门诊疾病所对应的医保目录内药品及必要的医保目录外药品。具体药品清单以当地医保部门规定及乙方特殊门诊病历记载为准。甲方应确保所提供药品的质量符合国家药品质量标准，具有合法的药品批准文号，并从正规渠道采购药品，不得采购和销售假药、劣药。2.服务内容甲方应为乙方建立专门的特殊门诊购药档案，详细记录乙方每次购药的品种、数量、日期等信息，并妥善保管相关资料。甲方应根据乙方特殊门诊病历及医嘱，为乙方提供合理的用药指导，包括药品的用法用量、注意事项、不良反应等，确保乙方正确使用药品。甲方应积极协助乙方办理特殊门诊购药的医保报销手续，提供必要的资料和帮助，确保乙方能够顺利享受医保待遇。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权按照国家法律法规及医保政策的规定，收取乙方购药费用，包括药品费用、医保报销后的自付费用等。甲方有权要求乙方提供真实有效的特殊门诊病历、身份证等相关资料，以便准确记录乙方购药信息及办理医保报销手续。在乙方未按照约定支付购药费用或存在其他违约行为时，甲方有权暂停为乙方提供药品销售服务，并要求乙方承担相应的违约责任。2.义务甲方应严格遵守国家法律法规及医保政策的规定，诚信经营，为乙方提供优质、安全、有效的药品及服务。甲方应确保所售药品的供应及时性，保证乙方在需要用药时能够及时购买到所需药品。因甲方原因导致药品供应短缺，影响乙方治疗的，甲方应承担相应的责任。甲方应按照医保部门的要求，及时准确地向医保部门上传乙方购药信息，协助医保部门进行费用结算和监管。甲方应妥善保管乙方的特殊门诊购药档案及相关资料，不得泄露乙方隐私信息。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定提供合格的药品及服务，包括药品质量保证、合理用药指导、医保报销协助等。乙方有权了解所购药品的价格、医保报销政策等相关信息，甲方应如实告知。在甲方提供的药品存在质量问题或服务不符合本协议约定时，乙方有权要求甲方采取更换药品、改进服务等措施，如给乙方造成损失的，乙方有权要求甲方赔偿。2.义务乙方应如实向甲方提供特殊门诊病历、身份证等相关资料，并确保所提供信息的真实性、有效性。因乙方提供虚假信息导致的一切后果，由乙方自行承担。乙方应按照国家法律法规及医保政策的规定，按时支付购药费用。乙方未按时支付费用的，应按照本协议约定承担违约责任。乙方应按照医嘱正确使用药品，如因乙方不按照医嘱用药导致的不良后果，由乙方自行承担。乙方应配合甲方办理特殊门诊购药的医保报销手续，提供必要的协助和资料。三、费用及支付方式1.费用乙方在甲方购买特殊门诊药品的费用，按照国家及地方医保政策规定的报销比例进行报销，报销后的自付费用由乙方承担。药品价格以甲方实际销售价格为准，甲方应在店内显著位置公示药品价格，确保价格透明。2.支付方式乙方应在每次购药时，按照本协议约定支付自付费用。支付方式可以选择现金支付、银行卡支付、医保个人账户支付等甲方认可的方式。如乙方选择医保个人账户支付，甲方应按照医保部门的规定，准确操作医保个人账户系统，确保费用结算准确无误。四、医保报销条款1.报销依据甲方应按照当地医保部门的规定，为乙方办理特殊门诊购药的医保报销手续。乙方应提供完整、准确的报销资料，包括特殊门诊病历、购药发票、费用清单等。2.报销流程乙方购药后，甲方应及时整理乙方的报销资料，并在规定时间内提交给当地医保部门。医保部门审核通过后，按照医保政策规定的报销比例将报销费用支付给甲方或乙方（根据当地医保部门的具体操作流程）。甲方应及时将医保报销情况告知乙方，并将报销费用按照约定方式处理（如直接抵扣乙方下次购药费用或返还给乙方等）。3.医保政策变更如遇国家或地方医保政策调整，导致乙方特殊门诊购药的报销政策发生变化，双方应按照新的医保政策执行。甲方应及时向乙方告知医保政策变更情况，并协助乙方办理相关手续。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供的药品不符合质量标准，给乙方造成损害的，甲方应承担赔偿责任，包括但不限于退还乙方购药费用、赔偿乙方因用药造成的损失等。若甲方未按照本协议约定及时供应药品，导致乙方断药影响治疗的，甲方应采取紧急措施确保药品供应，并赔偿乙方因此遭受的损失。若甲方违反医保政策规定，导致乙方无法正常享受医保报销待遇的，甲方应承担相应责任，协助乙方解决问题，并赔偿乙方因此造成的经济损失。若甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担侵权责任，赔偿乙方的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时支付购药费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停为乙方提供药品销售服务，并要求乙方支付全部购药费用及违约金。若乙方提供虚假特殊门诊病历或其他报销资料，骗取医保报销费用的，乙方应承担相应的法律责任，退还骗取的医保报销费用，并按照骗取金额的[x]倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。若乙方违反医嘱使用药品，导致不良后果的，乙方应自行承担责任，与甲方无关。但甲方应积极协助乙方处理相关事宜。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[x]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[x]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：___________