医院合并付款协议书

医院合并付款协议书甲方（付款方）：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（收款方）：医院名称：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体医疗服务内容及情况说明]需要接受乙方提供的医疗服务，经双方友好协商，就甲方的医疗费用支付事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细（一）医疗服务项目1.诊断检查具体检查项目：[详细列举各项检查名称，如x光检查、CT扫描、血液检验项目（血常规、生化全套等）、B超检查部位及项目等]检查目的：[针对各项检查说明其用于诊断的具体病情方面，例如通过x光检查判断骨骼是否存在骨折、通过血液检验评估身体各项生理指标是否正常等]2.治疗项目手术治疗：[明确手术名称，如阑尾炎切除术、心脏搭桥手术等，如有多个手术需分别详细列出手术名称及简要手术过程描述]药物治疗：[列举主要使用药物名称、剂型、规格及使用方式，如注射用头孢呋辛钠，规格1.5g，静脉滴注，每日2次等]康复治疗：[说明康复治疗的具体类型，如物理治疗（包括按摩、针灸、电疗等具体项目及频次）、语言康复训练（训练内容及每周训练次数）等]3.护理服务护理级别：[确定护理级别，如特级护理、一级护理等]护理内容：[详细描述该护理级别下的具体护理工作内容，如特级护理需24小时专人护理，包括协助患者进行各项生活起居活动、密切观察患者生命体征等]（二）费用明细1.诊断检查费用：共计人民币[x]元，明细如下：[各项检查项目名称及对应的费用金额]2.治疗费用：手术费用：人民币[x]元，其中包括手术费[x]元、麻醉费[x]元、手术耗材费[x]元等（如有其他相关费用也需分别列出）。药物费用：人民币[x]元，具体药物费用明细为[每种药物名称及费用金额]。康复治疗费用：人民币[x]元，各项康复治疗项目费用分别为[详细列出每个康复项目的费用]。3.护理费用：人民币[x]元，按照护理级别及护理天数计算，每日护理费用为[x]元，护理天数共计[x]天。4.其他费用（如有）：人民币[x]元，具体为[说明其他费用的产生原因及金额明细]。5.总费用：以上各项费用总计人民币[大写金额]元整（小写：￥[x]元）。二、付款方式及时间（一）付款方式甲方选择以下第[x]种付款方式：1.一次性付款甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将全部医疗费用人民币[大写金额]元整（小写：￥[x]元）支付至乙方指定的银行账户。2.分期支付第一期：甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，支付医疗费用的[x]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[x]元）。第二期：在[具体时间节点，如手术完成后[x]个工作日内]，甲方支付医疗费用的[x]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[x]元）。第三期：在患者康复出院后[x]个工作日内，甲方支付剩余医疗费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[x]元）。3.其他付款方式（请详细说明）：[具体描述其他付款方式的内容]（二）指定银行账户乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________银行账号：__________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规及医疗行业规范提供符合质量标准的医疗服务。有权对乙方的医疗服务过程及收费情况进行监督和查询。在乙方未按照本协议约定提供医疗服务或服务质量不符合要求时，有权要求乙方采取补救措施或解除协议，并要求退还已支付的相应费用。2.义务按照本协议约定的付款方式和时间及时足额支付医疗费用。向乙方如实提供患者的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方进行准确诊断和治疗。在医疗服务过程中，配合乙方的治疗安排，遵守医院的规章制度。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗费用。在甲方未按时支付医疗费用时，有权要求甲方支付逾期利息（按照未支付金额的[x]%/日计算，直至付清为止），并暂停相关医疗服务（但应保障患者生命健康的紧急情况下除外）。根据患者病情需要，有权调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得甲方书面同意（紧急情况除外）。2.义务严格按照国家法律法规及医疗行业规范为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。向甲方详细说明医疗服务内容、收费标准及支付方式等相关信息，确保甲方清楚了解。为甲方提供正规的医疗费用发票及相关病历资料。妥善保管甲方的个人信息及医疗记录，不得泄露给任何第三方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的付款方式和时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部医疗费用及违约金，同时乙方有权采取法律措施追讨欠款。2.若甲方提供虚假信息导致乙方误诊或误治，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿患者的损失、乙方因处理纠纷而产生的律师费、诉讼费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规及医疗行业规范提供医疗服务，或服务质量不符合要求，乙方应承担相应的违约责任。乙方应采取补救措施，如重新进行治疗、减免医疗费用等，以达到合理的治疗效果。若给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等。2.若乙方未按照本协议约定为甲方提供正规的医疗费用发票及相关病历资料，甲方有权拒绝支付剩余医疗费用，并要求乙方限期提供。若乙方逾期仍未提供，乙方应按照未提供发票及病历资料所涉及金额的[x]%向甲方支付违约金。3.若乙方泄露甲方的个人信息及医疗记录，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方赔礼道歉。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：_____