医疗资助协议书范本

医疗资助协议书范本甲方（资助方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（受资助方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因患有[具体疾病名称]，需要进行长期的治疗和康复，经济上存在较大困难，甲方基于人道主义精神，愿意为乙方提供医疗资助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、资助内容1.医疗费用资助：甲方同意为乙方支付在治疗[具体疾病名称]过程中产生的部分医疗费用，资助范围包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体资助金额及支付方式将根据乙方实际发生的医疗费用发票及相关凭证进行审核后确定。2.康复指导及资源支持：甲方将为乙方提供有关该疾病康复方面的专业指导，包括但不限于康复训练计划制定、饮食建议等。同时，甲方将协助乙方联系相关的康复机构、专家资源等，为乙方的康复提供便利。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确的医疗信息及相关费用凭证，以便进行审核。在资助过程中，如发现乙方存在欺诈行为或提供虚假信息，有权停止资助，并要求乙方返还已支付的资助款项。2.义务按照本协议约定的方式和时间，及时向乙方支付医疗费用资助款项。为乙方保守在资助过程中知悉的个人隐私信息，不得向任何第三方泄露。积极履行提供康复指导及资源支持的义务，协助乙方解决康复过程中遇到的问题。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的医疗费用资助及康复指导、资源支持。在医疗过程中，有权自主选择符合国家法律法规及医疗规范的医疗机构和治疗方案。2.义务如实向甲方提供本人的基本信息、病情状况、医疗费用支出等相关信息，并保证所提供信息的真实性和完整性。在接受甲方资助期间，应积极配合治疗，按照医生的建议进行康复训练，定期向甲方反馈治疗进展情况。妥善保管医疗费用发票及相关凭证，以便甲方进行审核。未经甲方书面同意，不得擅自销毁或丢失。不得将甲方提供的资助款项挪作他用，确保专款专用。如因乙方自身原因导致病情加重或需要增加额外的医疗费用支出，应及时告知甲方，并自行承担超出资助范围的费用。三、资助款项支付方式及时间1.甲方将在收到乙方提交的符合要求的医疗费用发票及相关凭证后的[x]个工作日内进行审核。审核通过后，甲方将在[x]个工作日内将资助款项支付至乙方指定的银行账户。2.乙方应在每次医疗费用支出后及时整理相关发票及凭证，并在每月[x]日前向甲方提交上月的费用清单及凭证，以便甲方进行核算和支付。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时支付资助款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的资助款项及相应违约金。2.若乙方提供虚假信息或存在欺诈行为，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已获得的全部资助款项。同时，乙方应按照已获得资助款项总额的[x%]向甲方支付违约金。如乙方的欺诈行为给甲方造成损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定将资助款项专款专用，或擅自挪用资助款项，甲方有权停止资助，并要求乙方返还已支付的资助款项。乙方应按照已获得资助款项总额的[x%]向甲方支付违约金。4.若乙方未按照本协议约定配合治疗、反馈治疗进展情况或保管相关凭证，甲方有权暂停或减少资助款项的支付，直至乙方改正为止。如因乙方原因导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方的疾病完全康复或本协议约定的资助期限届满之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（