成人原发性腹壁疝腹腔镜手术中国专家共识（2025版）解读课件

成人原发性腹壁疝腹腔镜手术中国专家共识（2025版）解读汇报人：xxx2025-03-25目录01020304共识背景与制定依据定义与分类标准手术适应症评估体系腹腔镜手术技术规范0506围手术期管理路径共识临床转化展望01共识背景与制定依据国际指南发布国际内镜疝学会（IEHS）及美洲疝学会（AHS）与欧洲疝学会（EHS）等权威机构发布了针对腹壁疝及切口疝的腹腔镜治疗指南，为腹壁疝的诊疗提供了重要的参考依据。国际腹壁疝诊疗现状腹腔镜手术占比提高随着腹腔镜技术的发展，其在腹壁疝治疗中的应用日益广泛，占比逐渐提高，显示出其在腹壁疝治疗中的优势。诊疗指南的局限性尽管国际上有相关的诊疗指南，但对于原发性腹壁疝的腹腔镜手术指导意见并不详尽，特别是在中国临床实践中的适用性有待进一步探讨。原发性腹壁疝特点原发性腹壁疝在中国患者中具有较高的发病率，且其缺损位置及周围没有手术史，解剖上基本保留了腹壁的天然结构，对手术治疗提出了特殊要求。临床实践差异由于原发性腹壁疝与切口疝在发生原因、病人特征、缺损大小、病理生理学变化以及手术疗效、术后并发症等方面存在显著差异，因此临床实践中需要针对原发性腹壁疝制定更为精准的诊疗方案。缺乏统一标准国内尚缺乏原发性腹壁疝腹腔镜手术治疗的相关指南或专家共识，导致临床实践中的诊疗标准不统一，影响了治疗效果和患者满意度。中国临床实践需求分析循证医学证据整合路径文献检索与筛选共识制定过程中，专家团队在PubMed、Cochrane、Embase、万方数据等中英文数据库中进行了系统的文献检索，以获取腹壁疝及腹腔镜手术相关的临床研究、系统综述、Meta分析、指南以及共识。01证据分级与评估参照2009年英国牛津大学循证医学中心推出的循证医学证据的分级标准，对检索到的文献进行了证据级别评估，以确保共识内容的科学性和可靠性。02专家共识形成在充分阅读文献和结合国内部分专家临床经验的基础上，专家团队起草了共识框架，并经过多次深入探讨和广泛征求意见，最终形成了专家共识意见稿。经过专题讨论会和专家投票，赞同意见比例超过75%，共识意见稿得以通过并公布。0302定义与分类标准原发性腹壁疝精准定义腹壁疝定义腹壁疝是指腹腔内脏器或组织经腹壁缺损或薄弱处向体表突出而形成的肿块。原发性腹壁疝定义原发性腹壁疝是指非手术、外伤等外来因素导致的腹壁疝，其薄弱区域是由于先天腹壁肌肉或筋膜组织的缺陷导致的。原发性腹壁疝类型主要包括脐疝、白线疝、半月线疝和腰疝。脐疝是发生在脐环处的腹壁疝；白线疝发生在腹壁正中线，多数位于脐与剑突之间；半月线疝是经腹直肌鞘外侧、沿半月线处的裂隙样缺损发生的腹外疝；腰疝发生于第12肋至髂嵴之间的腹后外侧壁。解剖分型及风险评估风险评估根据疝的类型、缺损大小、患者年龄、身体状况等因素综合评估手术风险，制定个体化手术方案。缺损大小评估EHS按照缺损大小对原发性腹壁疝进行分型时，小、中、大型分别为<2cm、2~<4cm、≥4cm。但AHS/EHS指南(2019年)建议，将缺损直径1cm作为小型原发性腹壁疝的界值。EHS分型欧洲疝学会(EHS)分型将原发性腹壁疝按缺损位置和大小结合进行描述，分为中线区域的脐疝、白线疝（M1~M3）与侧方区域的腰疝（L4）、半月线疝（M与L的交界区）。超声检查CT检查超声检查是诊断腹壁疝的常用方法，能够清晰显示腹壁缺损、疝囊及其内容物。CT检查可更准确地判断腹壁疝的类型、大小、位置及与周围组织的关系。影像学诊断标准更新MRI检查MRI检查对于腹壁疝的诊断同样具有重要价值，尤其对于复杂的腹壁疝或需要评估腹壁肌肉功能的患者。鉴别诊断腹壁疝需与其他腹壁肿块如脂肪瘤、皮脂腺囊肿、腹壁血肿等进行鉴别，还需与腹股沟疝等其他类型疝进行鉴别。03手术适应症评估体系绝对手术指征对于成人原发性腹壁疝，若疝环直径较大，导致疝内容物频繁突出，伴有明显疼痛、不适或影响日常生活和工作，以及疝内容物嵌顿导致肠梗阻、肠坏死等急腹症表现时，应视为绝对手术指征，需尽快进行手术治疗。相对手术指征疝环较小，症状轻微，但患者因美观要求或担心疝逐渐增大而选择手术；或疝环虽不大，但患者合并有心肺疾病等，担心未来手术风险增加而选择提前手术，这些情况可视为相对手术指征。脐疝手术指征脐疝疝环直径大于1.5cm，或疝囊较大、疝内容物突出明显，伴有疼痛、不适等症状时，应考虑手术治疗。绝对/相对手术指征其他腹壁疝手术指征如白线疝、半月线疝和腰疝等，若疝环较大，症状明显，或疝内容物嵌顿，也应视为手术指征。绝对/相对手术指征心肺功能评估对于合并有凝血功能障碍的患者，术前应进行凝血功能检查，必要时给予凝血因子替代治疗，以确保手术安全。凝血功能评估腹腔粘连评估对于合并有心肺疾病的患者，术前应进行全面的心肺功能评估，包括心电图、心脏超声、肺功能检查等，以评估患者是否能耐受手术。对于营养不良的患者，术前应给予营养支持治疗，改善患者的营养状况，以提高手术耐受性和术后恢复速度。对于曾有腹部手术史的患者，术前应仔细询问病史并进行影像学检查，评估腹腔粘连情况，以选择合适的手术方式。合并症患者筛选策略营养状况评估腹腔内感染：若患者存在腹腔内感染，如腹膜炎、腹腔脓肿等，为腔镜手术的绝对禁忌症，因手术可能导致感染扩散。01凝血功能障碍：对于无法纠正的凝血功能障碍患者，手术过程中易发生出血不止，为腔镜手术的绝对禁忌症。02严重心肺功能不全：对于无法耐受全身麻醉和手术创伤的严重心肺功能不全患者，为腔镜手术的绝对禁忌症。03腹腔内广泛粘连：对于腹腔内广泛粘连的患者，腔镜手术操作困难，易导致并发症发生，为腔镜手术的相对禁忌症。04疝囊巨大且内容物难以回纳：对于疝囊巨大且内容物难以回纳的患者，腔镜手术操作复杂，风险较高，为腔镜手术的相对禁忌症。05腔镜手术禁忌症清单04腹腔镜手术技术规范trocar数量和位置根据手术类型和患者具体情况，确定trocar的数量和位置。通常包括一个观察孔和2-3个操作孔，观察孔位于脐部或脐周，操作孔则根据手术需要分布在腹壁适当位置。标准化trocar布局方案切口大小与方向trocar切口大小应适中，既能满足手术操作需求，又能减少创伤。切口方向应尽量避免损伤腹壁下血管和神经，减少术中出血和术后疼痛。气腹压力控制建立气腹时，应严格控制气腹压力，避免过高压力对腹腔脏器和血管造成压迫。同时，术中应密切监测气腹压力，根据手术需要进行调整。避免损伤周围组织在固定补片时，应避免损伤腹壁下血管和神经，减少术后疼痛和并发症的发生。同时，固定点应均匀分布，确保补片平整贴合腹壁。材料生物相容性补片固定材料应具有良好的生物相容性，能够减少术后异物反应和感染风险。常用材料包括可吸收缝线、不可吸收缝线、钛钉等。固定强度与稳定性补片固定应确保足够的强度和稳定性，防止补片移位或脱落。固定时应根据补片大小和形状，选择合适的固定方式和材料。补片固定材料选择原则保护重要组织器官术中应仔细辨认和保护重要组织器官，如血管、神经、肠道等，避免损伤。在分离粘连和切除疝囊时，应使用锐性分离技术，减少出血和损伤。控制出血与止血术中应密切监测出血情况，及时采取措施控制出血。对于较大的血管损伤，应使用缝合或夹闭等方法进行止血。同时，术后应密切观察伤口渗血情况，及时处理。预防术后粘连术中应尽量减少对腹腔脏器的干扰和损伤，避免使用粗糙的器械和材料。术后可给予适当的抗凝药物或物理疗法，预防术后粘连的发生。同时，术后应鼓励患者早期下床活动，促进肠道蠕动和恢复。术中并发症预防要点05围手术期管理路径术前优化：术前进行全面的患者评估，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，确保患者处于最佳手术状态。同时，进行术前宣教，使患者了解手术过程和术后康复计划，减轻焦虑情绪。微创手术技术：采用腹腔镜技术进行手术，减少手术创伤和出血。术中精细操作，保护重要组织器官，避免损伤和出血。术后尽早拔除引流管，促进患者早期活动。术后早期进食与活动：术后尽早恢复患者的经口进食，从清流食逐渐过渡到正常饮食。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连和肠梗阻。麻醉管理：采用短效、快速、低毒、可靠的麻醉药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，减少麻醉对机体的影响。术中实施精准麻醉，维持适当的麻醉深度，确保手术顺利进行。加速康复外科实施方案术后疼痛管理规范多模式镇痛采用多模式镇痛策略，包括神经阻滞、硬膜外镇痛、局部浸润麻醉等，减少术后疼痛。根据患者的疼痛程度和耐受性，合理选择镇痛药物，如阿片类药物、非甾体类抗炎药等。疼痛评估与调整术后对患者的疼痛进行定时评估，了解疼痛的性质、部位和程度。根据评估结果，及时调整镇痛方案，确保患者获得有效的疼痛控制。镇痛药物副作用管理密切观察镇痛药物的副作用，如恶心、呕吐、呼吸抑制等，并及时处理。对于出现严重副作用的患者，应及时调整镇痛方案或停药。复发预警与长期随访随访内容与频率随访内容包括患者的症状、体征、伤口情况、疝复发情况等。随访频率根据患者的具体情况而定，一般建议术后1个月、3个月、6个月和1年进行随访，之后每年随访一次。复发处理对于出现疝复发的患者，应根据复发情况选择合适的手术方式，如加强腹壁、修补缺损等。同时，术后需加强预防措施，降低再次复发的风险。复发风险评估术后对患者进行复发风险评估，包括疝的类型、大小、缺损位置、手术修补方式等因素。根据评估结果，制定个性化的随访计划。03020106共识临床转化展望技术与设备限制基层医院可能面临技术和设备限制，如腹腔镜手术的先进设备、高清影像系统等，这些设备的购置和维护成本较高，对基层医院是一大挑战。基层医院推广难点专业人才短缺腹腔镜手术需要专业的外科医生和麻醉团队，而基层医院往往缺乏这类专业人才，培训和引进人才成为一大难题。患者接受度基层医院的患者可能对腹腔镜手术了解不足，对其安全性和有效性存在疑虑，这会影响患者的选择意愿。术前评估与准备通过多学科协作模式，如外科、麻醉科、影像科、营养科等，共同对患者进行术前全面评估，制定个体化手术方案，提高手术安全性和有效性。01.多学科协作模式术中配合与支持在手术过程中，多学科团队可以密切配合，如麻醉师根据手术进程调整麻醉深度，影像科医生提供术中实时监测，确保手术顺利进行。02.术后康复与随访术后，多学科团队可以共同制定康复计划，如物理治疗师指导患者进行康复训练，营养