医院签定免责协议书

医院签定免责协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方或患者家属方）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，需注明与患者关系）身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]前往甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方就医疗服务过程中的相关事宜达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容：甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等。具体服务内容以乙方实际接受的医疗项目为准，并依据甲方医院的医疗服务规范和流程进行。2.医疗服务场所：乙方在甲方医院的[具体科室名称]、[病房楼名称及楼层]、[手术室名称]等相关场所接受医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需求，制定合理的医疗方案，并在必要时调整治疗方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。在医疗服务过程中，若发现乙方存在不配合治疗、隐瞒重要信息等影响治疗效果或危及自身健康的行为，有权采取相应措施，如拒绝继续提供部分或全部医疗服务。2.义务按照国家法律法规、医疗卫生行业规范及甲方医院的规章制度，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。安排具备相应资质和专业技能的医务人员为乙方进行诊断、治疗和护理工作，并确保医疗服务过程符合医疗质量标准。在医疗服务过程中，及时向乙方或其家属告知病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险等相关信息，保障乙方的知情权。对乙方的个人信息和医疗记录严格保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自身病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险等相关信息，对不明确的内容有权向甲方医务人员进行询问。有权要求甲方提供符合医疗质量标准的医疗服务，如对医疗服务不满意，有权向甲方提出意见和建议。在医疗服务过程中，若因甲方过错导致乙方人身损害或财产损失，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等，不得隐瞒或虚报重要信息，否则因信息不实导致的不良后果由乙方自行承担。积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作，遵守医院的规章制度，按时服药、接受检查和治疗等。若乙方不配合治疗，导致病情延误或加重，甲方不承担由此产生的责任。按照约定支付医疗费用。若乙方逾期未支付，甲方有权暂停相关医疗服务，直至乙方支付费用。三、医疗风险告知与免责约定（一）医疗风险告知1.甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、术后感染、病情复发或加重等。乙方对上述风险表示充分理解，并自愿承担因医疗风险可能导致的一切后果。2.在医疗服务过程中，如出现新的、未提前告知的风险情况，甲方将及时告知乙方或其家属，并采取必要的措施进行处理。乙方应积极配合甲方的处理措施，若因乙方不配合导致的不良后果，由乙方自行承担。（二）免责约定1.基于医疗行为本身存在的不确定性和风险，甲方在符合医疗卫生行业规范和甲方医院规章制度的前提下，对乙方在接受医疗服务过程中可能出现的以下情形不承担责任：因乙方自身病情复杂、特殊或存在个体差异，导致治疗效果未达预期或出现并发症、后遗症等情况。乙方在医疗服务过程中突发意外情况，如心跳骤停、呼吸衰竭等，虽经甲方积极抢救但仍未能避免不良后果的发生。乙方对甲方使用的药物、医疗器械等过敏或不耐受，导致出现不良反应，但甲方已尽到合理的告知义务和预防措施的。乙方在院外期间，未按照医嘱进行康复、护理或自行中断治疗，导致病情反复或加重的。因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等，影响医疗服务的正常进行，导致乙方出现不良后果的。2.若乙方或其家属对甲方的医疗服务存在争议，应通过合法、合理的途径解决，不得采取扰乱医院正常医疗秩序、威胁医务人员人身安全等过激行为。否则，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，并对相关责任人员依法承担法律责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照国家法律法规、医疗卫生行业规范及甲方医院的规章制度为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。2.若甲方未履行保密义务，泄露乙方个人信息或医疗记录，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，并采取措施消除不良影响。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未如实提供与病情相关的信息，导致甲方误诊、误治或采取错误的治疗措施，乙方应承担由此给甲方及自身造成的一切损失，包括但不限于医疗费用的增加、病情延误的后果等。2.若乙方未按照约定支付医疗费用，除应支付欠费本金外，还应按照国家有关规定支付逾期利息。逾期超过一定期限（具体期限由双方协商确定）的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及相应的违约金。违约金的数额按照欠费金额的一定比例（具体比例由双方协商确定）计算。3.若乙方违反医院规章制度，扰乱医院正常医疗秩序、威胁医务人员人身安全等，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医院设施损坏的修复费用、医务人员的误工损失、医院为处理相关事件支出的合理费用等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年___