




版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
医院签定免责协议书甲方(医院方):名称:[医院全称]法定代表人:[姓名]地址:[医院地址]联系方式:[联系电话]乙方(患者方或患者家属方):姓名:[患者姓名](若为患者家属,需注明与患者关系)身份证号码:[身份证号]地址:[家庭住址]联系方式:[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]前往甲方医院接受治疗,为明确双方权利义务,经友好协商,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方就医疗服务过程中的相关事宜达成如下免责协议:一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容:甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等。具体服务内容以乙方实际接受的医疗项目为准,并依据甲方医院的医疗服务规范和流程进行。2.医疗服务场所:乙方在甲方医院的[具体科室名称]、[病房楼名称及楼层]、[手术室名称]等相关场所接受医疗服务。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需求,制定合理的医疗方案,并在必要时调整治疗方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息,包括但不限于病史、过敏史、家族病史等,以便准确诊断和治疗。在医疗服务过程中,若发现乙方存在不配合治疗、隐瞒重要信息等影响治疗效果或危及自身健康的行为,有权采取相应措施,如拒绝继续提供部分或全部医疗服务。2.义务按照国家法律法规、医疗卫生行业规范及甲方医院的规章制度,为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。安排具备相应资质和专业技能的医务人员为乙方进行诊断、治疗和护理工作,并确保医疗服务过程符合医疗质量标准。在医疗服务过程中,及时向乙方或其家属告知病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险等相关信息,保障乙方的知情权。对乙方的个人信息和医疗记录严格保密,未经乙方书面同意,不得向第三方泄露。(二)乙方权利义务1.权利有权了解自身病情、诊断结果、治疗方案、治疗风险等相关信息,对不明确的内容有权向甲方医务人员进行询问。有权要求甲方提供符合医疗质量标准的医疗服务,如对医疗服务不满意,有权向甲方提出意见和建议。在医疗服务过程中,若因甲方过错导致乙方人身损害或财产损失,有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息,包括但不限于病史、过敏史、家族病史等,不得隐瞒或虚报重要信息,否则因信息不实导致的不良后果由乙方自行承担。积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作,遵守医院的规章制度,按时服药、接受检查和治疗等。若乙方不配合治疗,导致病情延误或加重,甲方不承担由此产生的责任。按照约定支付医疗费用。若乙方逾期未支付,甲方有权暂停相关医疗服务,直至乙方支付费用。三、医疗风险告知与免责约定(一)医疗风险告知1.甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险,包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、术后感染、病情复发或加重等。乙方对上述风险表示充分理解,并自愿承担因医疗风险可能导致的一切后果。2.在医疗服务过程中,如出现新的、未提前告知的风险情况,甲方将及时告知乙方或其家属,并采取必要的措施进行处理。乙方应积极配合甲方的处理措施,若因乙方不配合导致的不良后果,由乙方自行承担。(二)免责约定1.基于医疗行为本身存在的不确定性和风险,甲方在符合医疗卫生行业规范和甲方医院规章制度的前提下,对乙方在接受医疗服务过程中可能出现的以下情形不承担责任:因乙方自身病情复杂、特殊或存在个体差异,导致治疗效果未达预期或出现并发症、后遗症等情况。乙方在医疗服务过程中突发意外情况,如心跳骤停、呼吸衰竭等,虽经甲方积极抢救但仍未能避免不良后果的发生。乙方对甲方使用的药物、医疗器械等过敏或不耐受,导致出现不良反应,但甲方已尽到合理的告知义务和预防措施的。乙方在院外期间,未按照医嘱进行康复、护理或自行中断治疗,导致病情反复或加重的。因不可抗力因素,如自然灾害、突发公共卫生事件等,影响医疗服务的正常进行,导致乙方出现不良后果的。2.若乙方或其家属对甲方的医疗服务存在争议,应通过合法、合理的途径解决,不得采取扰乱医院正常医疗秩序、威胁医务人员人身安全等过激行为。否则,乙方应承担由此给甲方造成的一切损失,并对相关责任人员依法承担法律责任。四、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定,未按照国家法律法规、医疗卫生行业规范及甲方医院的规章制度为乙方提供医疗服务,导致乙方人身损害或财产损失的,甲方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。2.若甲方未履行保密义务,泄露乙方个人信息或医疗记录,给乙方造成不良影响或损失的,甲方应承担相应的赔偿责任,并采取措施消除不良影响。(二)乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定,未如实提供与病情相关的信息,导致甲方误诊、误治或采取错误的治疗措施,乙方应承担由此给甲方及自身造成的一切损失,包括但不限于医疗费用的增加、病情延误的后果等。2.若乙方未按照约定支付医疗费用,除应支付欠费本金外,还应按照国家有关规定支付逾期利息。逾期超过一定期限(具体期限由双方协商确定)的,甲方有权解除本协议,并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及相应的违约金。违约金的数额按照欠费金额的一定比例(具体比例由双方协商确定)计算。3.若乙方违反医院规章制度,扰乱医院正常医疗秩序、威胁医务人员人身安全等,乙方应承担相应的法律责任,并赔偿甲方因此遭受的损失,包括但不限于医院设施损坏的修复费用、医务人员的误工损失、医院为处理相关事件支出的合理费用等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至乙方本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。甲方(盖章):__________________法定代表人或授权代表(签字):______签订日期:______年___
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 旧房产登记管理办法
- 发货与交付管理办法
- 北京市体检管理办法
- 大学qq群管理办法
- 回购房建设管理办法
- 救援队车贴管理办法
- 晋宁区大棚管理办法
- 如何做薪酬管理办法
- 新京报记者管理办法
- 村居网格化管理办法
- 校长招聘笔试试题及答案
- 2025金华市婺城区辅警考试试卷真题
- 2024年陕西咸阳公开招聘社区工作者考试试题答案解析
- 虚拟电厂综合管理制度
- 保安管理制度十不准
- 消防工程施工技术交底
- 第十四讲新中国与中华民族的新纪元(1949-2012)-中华民族共同体概论专家大讲堂课件
- 2025【技术转让合同】技术转让合同范本
- 采油安全经验分享100例
- 2025年大唐吉林发电有限公司高校毕业生招聘笔试参考题库附带答案详解
- 2025届湖北省荆门市钟祥市重点中学小升初数学入学考试卷含解析
评论
0/150
提交评论