学校结核病疫情调查与应急处置1

宿州市疾病预防控制中心李家泉一、背景32003年河南省某中学同时发生100多名肺结核患者；2006年辽宁省某中学同时发生64例肺结核病例；浙江省温州市2006年高考后24名学生因患肺结核病而不能被录取；2021年12－2021年4月河南省禹州市第五高级中学发生23例肺结核患病；2021年11月－2021年1月秦皇岛市昌黎县第一中学39名学生患病；2021年2月浙江省天台县天台中学25名学生，其中高三〔19〕班发现21例；2021年4月云南省金平县第一高级中学发生40例肺结核病例；2021年12月-2021年3月辽宁省丹东市振安高中报告病例8例；2021年2月-3月湖北省十堰市竹山县二中报告病例13例；全国1-7月共报告6起结核病结核病突发公共卫生事件，安徽占2起。社会舆情——媒体社会舆情——论坛〔家长〕我省将结核病列入新生体检必查工程

二、学校结核病特殊性与特点肺结核病具有传染性强、病程长等特点，对患病学生正常学习和生活有很大影响。学校是传染病易患人群集中的场所，也是传染病的集散场所，易引起传染病爆发。因此，必须充分认识学校肺结核病防治工作的重要性与紧迫性，不断加强和催促学校落实肺结核病防治措施，严防肺结核病在学校的爆发。人群密集、居住拥挤，易引起结核病传播和感染青少年是结核病好发年龄跨地区的人员交往大中学生处于心理生理发育期，免疫功能不稳定营养差、学习压力大、自我保健意识差校医的诊疗水平大环境微环境学校是结核病流行和爆发的易发场所机构职责校领导不重视、健康教育及相关制度不到位，医疗机构诊治不标准〔一〕学校结核病的敏感性

▲由于对结核病的不太了解，易产生恐惧心理而引起敏感性,易引起学校、社会的恐慌和新闻媒体的关注▲主观认为学校的学生就不应该得结核病▲媒体的敏感：不明真相情况下的误导，易使事态开展家长的敏感：易聚集传惑，引起社会的影响学生的敏感：易通过现代化的通讯工具〔网络、等〕传播不正确的信息学校的敏感：不配合、不报告、不管理〔二〕学校结核病的政治性

▲防控结核病是政府行为，关系民生；▲承担政治压力，担当责任；▲容易引起社会影响；▲敢于正视学校结核病，积极发现病人；▲敢于正视与新闻媒体合作，正面宣传，正面导向。〔三〕学校结核病的易感性

〔四〕学校结核病的隐蔽性

▲大局部患者无自觉病症；▲有病症，继续扛着上学；▲边偷偷治疗，边继续上课；▲隐瞒、谎报病情。〔五〕学校结核病的传染性

◆学生自身特点；◆学校环境特点；◆有患病的学生；◆不进行有效治疗；◆容易传播流行。〔六〕学校结核病的特殊性

▲多发生在高年级，尤其是即将毕业的学生〔高中生等〕；▲多数能够找到传染源，即第一例患病的学生；▲患病班级的强阳性感染率非常高，高出20%有提示作用；▲短时间内集中发病人数较多〔半年内〕；▲多来自贫穷、遥远、结核高发地区，大学多为省外等的输入性病例；▲有诱发的共同因素〔升学、考研、就业、贫困等〕；▲有传染性患者发现的学校，会持续有患病学生的发现。〔七〕学校结核病的特点

1.学生结核病早期病症不典型、体征不明显，甚至无自觉病症，易忽略；2.一部份学生是通过体检才发现患有肺结核而就诊；3.好发年龄一般在12岁以上的中学生居多；4.学生患者治疗效果好，治愈率高；5.人群集中，易发生爆发流行。处置总体原那么：边调查、边处理、边完善。痰菌检查进行胸片了解病史〔一〕散发病例根据?学校结核病防控工作标准?规定：一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该校的县级卫生行政部门应当考虑是否构成突发公共卫生事件，并按?国家突发公共卫生事件应急预案?等规定，核定事件，并确定事件级别。县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件。处置通报现场前的组织与准备现场调查前，县级结防机构与学校要密切配合，共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传工作，一定要设有学生或家长咨询机构。宣传的目的：使学校师生能够正确认识结核病，如实提供有关情况，主动配合接受检查。消除事件发生所在学校师生的恐慌心理，维持学校正常的教学和生活秩序。宣传形式：由专家进行结核病知识专题讲座、座谈交流及心理咨询，同时可发放卫生宣传材料。现场调查前的卫生宣教现场前的组织与准备结核病健康教育核心知识〔模板〕现场流行病学调查

四、流行病学调查调查步骤

1、从去除疫源地的目的出发，调查时要注意以下问题：〔1〕核实诊断：不同疾病有不同的传播途径、传染期等，采取的预防措施也不相同，如果没有正确的诊断，会贻误预防控制措施的实施，使疾病继续蔓延或流行。因此，调查时应首先核实原有诊断，查阅病历，化验记录，必要时亲自问病史，体检检查，采取标本作检验，进行临床会诊，还要结合流行病学资料确定诊断。〔2〕确定疫源地的范围：根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期〔传染期〕，查明病人在此时期内的活动范围，带病原体的排泄物污染了外界何种物品、污染范围，从而判断可能受传染的其他人和疫源地范围，登记接触者〔包括其姓名、性别、年份、职业、住址等〕，查明接触方式及时间，以判断哪些人应该接受医学观察或留验〔如对传染性非典型肺炎接触者的调查〕，哪些人应该接受预防接种、被动免疫或药物预防，是否应该进行消毒、杀虫以及其范围，应该进行何种检验等。〔3〕查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件，以及可能的传播途径。以便采取措施有效地控制与消灭疫源地。2、从查明查病例发生的原因出发，应查清的问题：

〔1〕查清引起本病例的传染源：首先确定本病例受感染的时间，即从该病人发病日期往前推算，在最长潜伏期与最短潜伏期之间的这一段时期。然后查明本病人在这段时间内的活动情况。例如，去过什么地点？密切接触过什么人或物品〔如是否接触过传染性非典型肺炎临床诊断或疑似病例或他们的呼吸道分泌物或排泄物〕？以确定他可能在什么地点受到感染。他的饮食条件有没有特殊改变〔与肠道传染病有关〕等等。从这些情况推测可能的传染源与传播途径等。总之，查明什么问题要根据病种及其流行特点而定。当疑心某人可能为本病例的传染源时，还可调查此人的其他接触者中有无类似病症或疾病。当其他接触者中也有相同疾病时，增加了此人为传染源的证据。对被疑心为传染源的人要进行问病史、体格检查及进行必要的化验检查，以助于追查出传染源。追查传染源的目的于搜索未曾被发现的其他疫源地，以便采取适当的措施控制传染病蔓延。〔2〕查清是经过什么具体途径传播的，在查明传染源以后，那么易于查清是经过什么具体途径传播的。3、调查方法〔1〕询问：由于流行病学调查许多要查清的问题，是过去发生的事情，详细地询问是查明这些情况的重要的方法。被询问的方式可以个别谈话或开调查会的方式。流行病学询问调查时涉及面较广，所以要首先说明来意和调查的实际意义，取得对方的合作。在询问调查中要极端热忱地关心病人及其周围人，对调查工作要极端地认真负责。通过询问，尽量查清上述应该查明的各项内容。〔2〕现场观察：现场观察既关系到查清与消灭本疫源地，也和改善环境卫生有关。因此，应该仔细观察疫源地情况，以进一步了解和发现该疫源地的发生经过和关键问题的所在，以便针对实际情况采取相应的预防控制措施。一般应根据不同病种确定不同的调查重点。对肠道传染病应该着重调查饮水卫生、粪便管理、苍蝇孳生等；对呼吸道传染病〔如传染性非典型肺炎〕那么应了解居住密度、场所通风情况、病人与健康人的位置与接触方式、群众集会等情况；对虫媒传染病那么要调查有关的媒介昆虫以及其叮咬人或动物的可能性等。由于疫源地的情况是不断地变化的，往往需要屡次进行现场观察和调查。〔3〕进行必要的检验：检查的目的是为了查明可疑的传染源，确定周围环境物品被污染的情况〔水、食物、日常生活用品、昆虫媒介等〕，该地区人群免疫水平及易感者数量等。所需要的检验方法根据情况而定，一般可能包括血清学、化学、微生物学、寄生虫学、卫生学或分子生物学等检验方法。根据这些检验可能说明疫源地发生的真相。应用这些方法有时还能查出尚未被发现的传染源和病人周围的病原携带者。〔4〕收集其他一切对说明这次流行有关的材料。〔5〕做出该疫源地的结论。学校名称及详细地址在校学生及教职员工数年〔班级〕组成及人数教室及宿舍面积学校校医的配置。学生来源现场流行病学调查

环境卫生条件通风条件座位分布及调动情况现场根本情况调查学校情况班级、宿舍等场所通过现场走访，实地查看结核病患者所在班级、宿舍等场所的环境卫生条件。

个案流调：对象：所有确诊的肺结核患者。内容：患者根本信息、既往结核病史和接触史、发病和诊断、治疗经过、发病后的具体活动情况，如工作、学习及生活经历等。确定与其发生接触的人员名单。标本：现场确诊的活动性肺结核患者必须留取其痰标本条件允许，可做DNA指纹同源性分析，以判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。现场流行病学调查

现场流行病学调查

4、密切接触者调查：根据与活动性肺结核患者接触发生的场所和持续时间，确定密切接触者，并将确定的密切接触者调查信息填写在个案调查表中。病例姓名接触者姓名性别、年龄与病例关系密切接触者调查传染源的调查 首发病例及后续病例在时空分布上的联系传染源传播途径流行病学个案调查接触者调查分析找出五、现场处置控制传染源治疗管理确诊的肺结核患者；结防机构/定点医院治疗落实督导管理责任人做好休学和复学管理对病人暴露场所加强自然通风；环境的消毒：教室、宿舍、食堂病例/疑似的痰液消毒相关环境消毒工作

对肺结核患者所在的寝室、教室、实验室等场所开展消毒工作，不推荐用消毒液，建议使用紫外线消毒灯。1、固定紫外线灯安装要求〔1〕、消毒灯选择低臭氧紫外线灯，在灯管上装上铝制反光罩，安装在离地2-2.5米处。〔2〕、紫外线消毒灯的功率以每立方米不少于1.5W计算。每次照射时间≥30min。〔3〕、紫外线消毒灯与照明灯开关必须分开设置，并保持一定的距离，不允许将紫外线灯开关与照明灯开关并列排放。开关设置要离地2米以上，并加上醒目的警告标志。提倡架设专门的电路，配备统一带锁的总电源控制开关箱，由专人对紫外线灯的电源进行统一控制，以防止无关人员误开误用紫外线消毒灯。2、不同场所消毒要求

传染源所涉及的寝室、教室、办公室：关闭，紫外线消毒30分钟以上，开窗通风2小时以上，通风不畅的，建议上下午各开展紫外线消毒1次，每次30分钟以上。所涉及的实验室：暂停使用，上下午各一次，每次30分钟，连续2-3天。肺结核病人复学后，寝室每周2-3次，每次30分钟。3、使用紫外线灯本卷须知：(1)、在使用过程中，应保持紫外线灯外表的清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管外表有灰尘、油污时，应随时擦拭。(2)、用紫外线灯消毒室内空气时。房间内应保持清洁于燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。(3)、用紫外线消毒物品外表时，应使照射外表受到紫外线的直接照射，且应到达足够的照射剂量。(4)、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。(5)、紫外线消毒灯使用寿命一般在1000h应及时更换。〔6〕、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。〔7〕、加强对全体师生紫外线相关使用知识的培训，做到有专人负责，标准操作程序，明确平安责任，保证紫外线灯的平安有效使用。

4、对肺结核患者所在的寝室配备有盖痰盂，内置消毒液，嘱咐肺结核患者将痰吐于痰盂内，每天更换一次消毒液。

休复学管理休学对象①菌阳病人〔包括涂阳或培阳患者〕。②病灶范围广泛或伴有空洞的菌阴患者。复学条件(严格执行返校的4个指标):①菌阳病人至少经过3个月规那么治疗;病症减轻或消失、病灶明显吸收;连续3次痰涂片检查均阴性〔每次痰涂片检查的间隔事件至少满1个月〕;结核病归口诊治单位证明。②菌阴病人经规那么治疗病灶有较明显吸收，空洞缩小，连续2次痰涂片检查均阴性〔每次痰涂片检查的间隔事件至少满1个月〕。对确诊的传染性肺结核病人要实行休学和隔离治疗，由病人居住地结核病防治机构登记管理在家隔离治疗或住院治疗，传染性消失后，凭结核病防治机构或专科医院的诊断证明方可复学。需住院治疗的病人必须在结核病专科医疗机构住院治疗，病人出院后要转至居住地结核病防治机构管理治疗，直至到达治愈。密切接触者筛查患者个案调查：了解其活动范围，确定密切接触者人数及分布〔班级、宿舍、家庭〕，并进行密切接触者筛查；可疑肺结核病症调查：了解所有密切接触者是否有可疑肺结核病症；结核病病例的密切接触者是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学。如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。对筛查发现的单纯PPD强阳性，胸部X光片正常的密切接触者，在其知情、自愿的根底上可对其进行预防性服药。密切接触者筛查PPD检查：所有密切接触者均应进行PPD检查。X线胸片检查和痰结核菌检查：PPD强反响者以及有可疑肺结核病症者应进行X线胸片和痰结核菌检查以排除或确诊活动性肺结核。密切接触者扩大筛查范围同班级、同宿舍同一楼层班级、宿舍当筛查中新发现1例及以上结核病病例时密切接触者处理确诊为结核病患者：转至定点医疗机构治疗管理，同时做好督导管理和休复学