白细胞疾病及其检验（血液学检验课件）

白细胞的功能和动力学一、粒细胞的功能和动力学（一）粒细胞的功能中性粒细胞功能1.趋化功能：机体出现炎症刺激，中性粒细胞在趋化因子的作用下定向运动，集中到炎症损伤部位。2.黏附功能：中性粒细胞黏附于血管壁等部位，接收机体信息后作出相应反应，从而调节细胞的行为。3.渗出功能：炎症反应时，中性粒细胞在趋化作用下黏附于血管壁，然后从毛细血管内皮细胞的间隙逸出到血管外。4.吞噬功能：中性粒细胞游移到感染部位，遇到病原体，能形成吞噬体来吞噬病原体。5.杀菌功能：中性粒细胞的杀菌功能主要包括非依氧杀菌和依氧杀菌两种方式。一、粒细胞的功能和动力学（一）粒细胞的功能1.嗜酸性粒细胞的功能（1）吞噬细菌和寄生虫（2）调节超敏反应2.嗜碱性粒细胞的功能（1）含有多种化学活性物质（2）趋化作用及吞噬作用一、粒细胞的功能和动力学（二）粒细胞的动力学成熟粒细胞是由粒系祖细胞经过一系列的增殖、分化、成熟和释放，由骨髓进入到外周血而来。这一过程可以分为4个阶段：1.分裂池2.成熟池3.贮存池4.循环粒细胞池及边缘血液池一、粒细胞的功能和动力学（二）粒细胞的动力学根据中性粒细胞的生理状态和动力学过程分为骨髓、血液和组织三部分。细

胞

池细

胞特

征增生池（骨髓）原始粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞细胞具有分裂能力，增生不断成熟成熟池（骨髓）晚幼粒细胞进一步成熟贮存池（骨髓）杆状核粒细胞分叶核粒细胞贮存循环粒细胞池及边缘血液池（血液组织）杆状核粒细胞分叶核粒细胞有抗感染的能力二、淋巴细胞、浆细胞的功能和动力学淋巴细胞来源于骨髓干细胞，在不同的部位分化成熟为复杂而均一的细胞群体，包括各种形态相似而功能不同的细胞，大致可以把淋巴细胞分为三类：T细胞、B细胞和NK细胞。二、淋巴细胞、浆细胞的功能和动力学（一）T淋巴细胞的功能1.介导细胞免疫反应2.免疫调节作用二、淋巴细胞、浆细胞的功能和动力学（二）B淋巴细胞的功能1.体液免疫2.免疫调节作用3.抗原提呈作用二、淋巴细胞、浆细胞的功能和动力学（三）NK细胞的功能外周血中的淋巴细胞大约有10%缺乏T细胞或B细胞的特异性标志，且不依赖抗原刺激就能自发发挥细胞毒效应，杀伤靶细胞的作用也不受MHC限制，这类淋巴细胞称为自然杀伤细胞（naturalkillercell，NK）。NK细胞还可以发挥ADCC效应，在机体抗病毒、抗肿瘤方面起着重要作用。三、单核-巨噬细胞的功能和动力学（一）单核细胞的功能1.趋向性2.吞噬功能3.抗原提呈4.产生各种活性因子第二节白细胞抗原一、HLA抗原系统（一）HLAⅠ类分子HLAⅠ类分子几乎分布于所有有核细胞表面，但是不同组织细胞的表达水平却有很大的差异。其重要功能是识别和提呈内源性抗原肽，与CD8结合，限制Tc细胞的杀伤功能，引起移植排斥反应。所以，HLAⅠ类分子是很重要的移植抗原。一、HLA抗原系统（一）HLAⅡ类分子HLAⅡ类分子分布比较局限，仅表达于淋巴组织中的各种细胞表面。其主要功能是参与外源性抗原的提呈，在免疫应答的始动阶段将经过处理的抗原肽片段提呈给Th细胞，限制CD4+T细胞的功能，引起移植排斥反应。二、白细胞膜受体（一）中性粒细胞膜表面受体1.调理素受体2.趋化因子受体3.细胞因子受体二、白细胞膜受体（二）单核-巨噬细胞表面受体单核-巨噬细胞表面有多种受体表达，最主要的是介导细胞内吞噬的受体（如Fc受体）；还有一类重要的受体是补体受体—C3b受体，主要表达在单核细胞、巨噬细胞、红细胞和中性粒细胞表面，可清除免疫复合物，调理C3b补体。二、白细胞膜受体（三）T淋巴细胞膜表面受体分子1.T细胞抗原识别受体（TCR）表达于所有成熟T细胞表面，是T细胞识别外来抗原并与之结合的特异受体，是T细胞特征性的表面标志。TCR一般只与MHC分子连接的抗原结合。这种特点构成了MHC分子限制性结合的基础。二、白细胞膜受体（三）T淋巴细胞膜表面受体分子2.有丝分裂原受体T细胞具有的有丝分裂原受体，可以通过相应的受体激活静止期淋巴细胞转化为淋巴母细胞，发生有丝分裂增殖。3.病毒受体CD4分子是HIV包膜GP120的受体，所以HIV选择性感染破坏CD4+T细胞，导致获得性免疫缺陷病。二、白细胞膜受体（四）B淋巴细胞膜表面受体分子1.B细胞表面抗原识别受体（BCR）BCR复合物分子是B细胞识别外来抗原并与之结合的特异受体，是B细胞最具特征性的表面标志。二、白细胞膜受体（四）B淋巴细胞膜表面受体分子2.Fc受体最早出现于B细胞成熟期。B细胞上具有低亲和力IgGFcR（FcRⅡ），部分人的B细胞还表达IgAFcR（CD89），成熟B细胞还可以少量表达IgE低亲和力受体-FcεRⅡ（CD23），当B细胞被激活，CD23的表达就会大量增加。Fc受体还可与抗体包被的红细胞相结合形成EAC花环，这是鉴别B细胞的传统方法之一。二、白细胞膜受体（四）B淋巴细胞膜表面受体分子3.补体受体（CR）开始表达于成熟B细胞，到浆细胞时消失。B细胞的补体受体能促进巨噬细胞的吞噬作用，并且与细胞的免疫黏附及抗体依赖细胞介导的细胞毒作用也有关系。二、白细胞膜受体（四）B淋巴细胞膜表面受体分子4.有丝分裂原受体丝裂原来自植物的糖蛋白或细菌的脂多糖，能与多种细胞膜糖蛋白及寡糖结合，从而促进细胞活化和诱导有丝分裂。PWM受体存在于T、B细胞上，脂多糖（LPS）受体则通常只存在于B细胞表面。5.细胞因子受体三、白细胞分化抗原（一）淋巴细胞1.T细胞胸腺是T细胞分化发育的主要场所。T祖细胞（pro-T）经血流进入胸腺，在胸腺微环境中分化发育，获得相应的标志和功能。CD7是最早出现的T细胞标志，并且在整个T细胞的发育过程中都有表达。三、白细胞分化抗原（一）淋巴细胞1.T细胞T祖细胞的表型为CD34+、TdT+、CD10+、CD7+。胸腺细胞要经过一系列的分化发育成为成熟T细胞，然后进入外周淋巴器官和血液，执行免疫功能。三、白细胞分化抗原（一）淋巴细胞2.B细胞细胞表达的白细胞分化抗原B祖细胞B细胞在此期能最早识别的特异性抗原是CD19，同时还表达有CD34、细胞核TdT、HLA-DR、CD40、cyCD22前B细胞cyCD79、CD10、CD20、CD9、CDw78、CD74、cμ+未成熟（早期）B细胞CD9、CD10消失，出现SIgM、CD22。CD20、CD24、CD40、CD72、CD74、CDw78、CD79的表达增加成熟B细胞SmIgM和IgD同时表达，并出现CR、FcR和丝裂原受体，并且上面提到的B细胞抗原也将继续存在活化B细胞CD23、CD77、CD80、CD86将会伴随表达。膜结合型Ig逐渐减少，而分泌型Ig逐渐增加，并发现Ig基因重链的类型发生转换浆细胞获得PC-1、PCA-1和CD138浆细胞特异性抗原，CD85表达增加，CD38抗原再次出现，而SmIg和上述B抗原消失，CD79仍可存在于胞质中三、白细胞分化抗原（一）淋巴细胞2.B细胞B细胞上的抗原B细胞限制性（特异性）抗原D19、CD20、CD21、CD22、CD77和CD79，它们只表达于B细胞上，可以作为鉴别细胞系的重要标志。B细胞表面的受体BCR，是B细胞特异性识别抗原的受体，也是B细胞重要的特征性标志。B细胞相关性抗原CD5、CD9、CD10、CD23、CD24、CD37、CD40、CD53、CD72、CD73、CD74、CDw75、CDw76、CDw78、CD81、CD82、CD83、CD84、CD85、CD86、CD124和CD139三、白细胞分化抗原（二）髓系细胞白细胞分化抗原表达细胞CD13、CDw17、CD32、CD87、CD88、CD89、CDw92、CD93、CD156、CD157、CD163粒细胞和单核细胞上都有较强表达的抗原（CD13在原始粒细胞胞质中的表达比胞膜上早，故在AML诊断上十分重要）CD15和CD65以粒细胞为主，但也存在于单核细胞的抗原（CD65是特异性髓系抗原，强表达在成熟粒细胞，弱表达在单核细胞上）CD14和CD33以单核细胞为主，但也表达于成熟粒细胞的抗原CD16b和CD66基本只表达在粒细胞上的抗原CD16、CD64、CD68、CD91、CDw136和CD155基本只表达在单核细胞上的抗原（CD68是目前发现可靠的检测造血系统内单核-巨噬细胞系统的特异标志）三、白细胞分化抗原（三）造血干/祖细胞CD34抗原选择性地表达在不成熟的造血干细胞、祖细胞上，是一个阶段特异而非系特异的抗原。目前CD34已作为能识别人类最早造血干、祖细胞的重要标志。而CD38抗原是造血干细胞向多系定向分化的标志之一，随着一定的分化过程表达上调。三、白细胞分化抗原（三）造血干/祖细胞CD34抗原结合其他相关分化抗原的表达可作为造血细胞不同发育阶段的标志：CD34+、CD33+细胞群为多能干细胞向髓系定向的标志；CD34+、CD19+细胞群为多能干细胞向B系定向的祖细胞；CD34+、TdT+、CD10+、CD7+细胞群是向T系定向的祖细胞。最近发现CD90是比CD34更早的干、祖细胞标志，将CD34+、CD90+、Lin-视为造血干细胞的重要标志。第三节白血病概述一、发病情况白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，约占癌症总发病率的5%左右，在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），儿童及35岁以下成人中占第1位。急性白血病比慢性白血病多见，约为5.5:1，急性髓系细胞白血病最多，其次是急性淋巴细胞白血病。男性发病率略高于女性。成人以急粒多见，儿童以急淋为主。二、分类与分型1.根据白血病细胞的分化程度和自然病程分类分为急性和慢性白血病两大类2.FAB形态学分类与分型3.MICM分型4.WHO分型三、白血病的临床表现白血病的临床症状1.贫血：贫血的加重提示白血病越来越严重2.出血：白血病患者的出血可能是全身性的，也可能是局部的3.发热：半数以上的患者以发热为早期症状，可为低热，也可是39或40度上的高热4.浸润：（1）淋巴结和肝脾肿大（2）骨骼和关节疼痛（3）皮肤和粘膜病变（4）中枢神经系统白血病（5）绿色瘤（6）睾丸白血病四、细胞学诊断要点1.某系细胞增生骨髓中某系细胞数目显著增多。2.细胞成熟障碍受累细胞系成熟受阻，停顿于某一阶段，以下阶段细胞减少，或缺乏原始细胞与成熟细胞中间各过渡阶段的细胞，即“断尾”或“白血病裂孔”现象。3.细胞形态畸形4.细胞分裂异常5.其他系细胞受抑制6.白血病细胞浸润急性白血病分型与诊断一、急性白血病的分型（一）FAB分型传统、经典、使用广泛根据形态学进行的分型，最早由法、美、英三国的血液学专家提出，后又经过多次修改而对急性白血病进行分型，分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病，并分为不同的亚型

一、急性白血病的分型（一）FAB分型类型分型标准L1原始和幼稚淋巴以小细胞（直径≤12μm）为主，胞体小而较一致，胞浆量少，核形多规则，染色质呈较粗颗粒，核仁小而少，不清楚。

L2原始和幼稚淋巴以大细胞（直径>12μm）为主，大小不一，胞浆量较多，核形不规则，常见切迹或凹陷，染色质较L1型细致，核仁易见。

L3原始和幼稚淋巴以大细胞（直径>12μm）为主，大小一致，胞浆量较多染深蓝色，空泡明显，呈蜂窝状，核形多规则，染色质细颗粒状，核仁明显。急性淋巴细胞白血病的FAB分型一、急性白血病的分型（一）FAB分型类型分型标准

M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞≥30%（NEC），至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性，无T、B淋巴系标记。

M1急性髓细胞白血病未成熟型：骨髓中原粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）≥90%（NEC），早幼粒细胞及以下的各阶段粒细胞少见。

M2急性髓细胞白血病部分成熟型：骨髓中原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）占30%～89%（NEC），早幼粒细胞及以下阶段粒细胞>10%，单核细胞<20%。

M3急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%（NEC），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的Auer小体。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。急性髓白血病的FAB分型一、急性白血病的分型（一）FAB分型类型分型标准

M4急性粒单核细胞白血病：粒、单两系同时增生，骨髓原始细胞≥30%（NEC），包括4种亚型：①M4a以原始和早幼粒细胞增生为主，原始和幼稚单核细胞≥20%（NEC）；②M4b以原始和幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%（NEC）；③M4c骨髓中具有粒、单两系特征的原始细胞≥30%（NEC）；④M4Eo骨髓中异常嗜酸性粒细胞≥5%（NEC）伴上述特征。

M5急性单核细胞白血病：据细胞分化程度分为二种亚型：①M5a（未分化型）骨髓中原始单核细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）≥80%（NEC）；②M5b（部分分化型）骨髓中原单+幼单≥30%（NEC），原始单核细胞（Ⅰ＋Ⅱ型）<80%（NEC）。急性髓白血病的FAB分型一、急性白血病的分型（一）FAB分型类型分型标准

M6急性红白血病：骨髓中有核红细胞≥50%，原粒细胞（或原单+幼单细胞）≥30%（NEC）。

M7急性巨核细胞白血病：骨髓中原始巨核细胞≥30%，电镜下血小板过氧化酶（PPO）阳性，血小板膜蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、Ⅲa或vWF阳性。急性髓白血病的FAB分型一、急性白血病的分型（二）免疫学分型不同系列的血细胞在不同发育阶段表达的抗原标志不同，利用单克隆抗体检测白血病细胞表面的抗原标志进行系列和阶段的划分，对白血病进行分型。一、急性白血病的分型（二）免疫学分型一线单抗二线单抗非系列特异性TdT**，HLA－DRCD34B淋巴系CD22*，CD19，CD10，CD79a*CD20，CD24，SmIg*、Cyµ T淋巴系CD3*，CD7，CD2CD1，CD4，CD5，CD8髓系CD13，CD117，Anti－MPO*CD33，CD14，CD15，CD41，CD61，CD64，血型糖蛋白A，抗溶酶体急性白血病的免疫学诊断标志注：*胞质表达**胞核表达临床常用一线单抗来筛选AML及B、T淋巴系白血病，再用二线单抗进一步确定亚型。一、急性白血病的分型（二）免疫学分型急性白血病免疫学分型CD10CD19CD22(c/m*)TdTHLA－DRCD3（c/m）CD7CD13CD117MPOAML－－＋－①－②－－③＋＋＋④B－ALL＋⑤＋＋／－＋⑥＋－－－－－T－ALL－－－＋－⑦＋／－＋－－－注：c/m*为胞质或包膜。①某些AML－M1可阳性；②AML－M3阴性；③少部分（＜10%）AML阳性；④AML－M7阴性；⑤急性早前B－ALL为阴性；⑥B－ALL为阴性（SmIg阳性）；⑦近10%的T－ALL可表达。一、急性白血病的分型（二）免疫学分型ALL的免疫学分型与FAB分型CD2CD7TdTCD10CD19CD20CyIg*SmIg*FAB分型早前B－ALL－－+－+－－－L1,L2普通型ALL－－+++－－－L1,L2前B－ALL－－++/－+++－L1B－ALL－－－－++－/++L3早前T－ALL－++－－－－－L1,L2T－ALL+++－－－－－L1,L2一、急性白血病的分型（二）免疫学分型AML免疫学标志与FAB分型M0M1M2M3M4M5M6M7HLA－DR++－+++/－+/－CD34++/－－+/－+/－－+/－CD33+++++++/－+/－CD13++/－++++－+/－CD14－+/－－++－－CD15－++/－+++/－－血型糖蛋白A－－－－－+－血小板GPⅠb/或Ⅱb/Ⅲa－－－－－－+一、急性白血病的分型（三）细胞遗传学分型——与预后有很大关系ALL约90%以上ALL可检出克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排，并和其免疫学亚型相关AML核型异常检出率达93%，可分为两类：数目异常的不平衡畸变为染色体整条或部分增加或丢失,与FAB亚型无相关性平衡型畸变是相互易位或倒位，产生融合基因，约占60%是和FAB亚型相关的特异性染色体结构重排一、急性白血病的分型（四）分子生物学分型——对白血病危险程度及预后的评估可提供重要信息近年来为了对急性白血病的诊断更全面、更准确，应用了MICM分型（即形态学、免疫学、遗传学、分子生物学结合），使白血病的诊断从细胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，对进一步认识白血病的本质、研究白血病的发病机制和生物学特性有着重要的意义，在判断预后、指导临床治疗方面有更高的价值一、急性白血病的分型（四）分子生物学分型急性白血病MICM分型及命名FAB分型核型MIC建议名称AML－M2bt(8;21)(q22;q22)AML1－MTG8M2/t(8;21)AML－M3t(15;17)(q22;q12)PML－RARαM3/t(15;17)AML－M4E0inv/del(16)(q22)CBFβ－MYH11M4EO/inv(16)AML－M5at/del(11)(q23)MOZ－CBPM5a/t(11q)AML－M2at(6;9)(q23;q34)DEK－CANM2/t(6;9)B－ALLt(8;14)(q24;q32)MYC－IgHB－ALL/t(8;14)早前B－ALL(L1、L2)t(9;22)(q34;q11)BCR－ABL早前B－ALL/t(9;22)T－ALL(L1、L2)t(11;14)(p13;q11)RHOM2－TCRδT－ALL/t(11;14)一、急性白血病的分型（五）WHO分型

WHO是结合了形态学、免疫学、遗传学及临床特点进行的分类，比FAB分型较为全面、合理，对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义。ALL将ALL归入淋巴瘤，实属淋巴母细胞瘤，依据细胞来源（B或T）一、急性白血病的分型（五）WHO分型AML原始细胞≥20%，分为四类：AML伴重现性细胞遗传学异常、AML伴骨髓增生异常、治疗相关的髓系肿瘤、急性髓系白血病不做分类急性髓细胞白血病WHO分型1.伴重现性遗传学异常的AMLAML伴(8;21)(q22;q22)；RUNX1－RUNX1T1AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB－MYH11

APL伴t(15;17)(q22;q12)；PML－RARAAML伴t(9;11)(p22;q23)；MLLT3－MLLAML伴t(6;9)(p23;q24)；DEK－NUP214AML伴inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)；RPN1－EVI1AML伴t(1;22)(p13;q13)；BM15－MKL1AML伴NPM1突变AMLAML伴CEBPA突变AML2.伴骨髓增生异常综合症的AML3.治疗相关性AML4.不能分类的AML

AML微分化型

AML未成熟型

AML部分成熟型急性粒单细胞白血病急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病急性红白血病包括纯红系白血病、红白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓白血病伴骨髓纤维化5.髓细胞肉瘤6.唐氏综合症相关的骨髓增殖性疾病短暂性骨髓增殖异常髓系白血病合并唐氏综合症7.母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

8.急性未定系列白血病一、急性白血病的分型（五）WHO分型1.B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴重现性细胞遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴t(9;22)(q34;q11);BCR－ABL

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,伴t/inv(11q23);MLL重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴t(12;21)(p13;q22);TEL－AML1

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴超二倍体

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴低二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴t(5;14)(q31;q32);IL3－IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴t(1;19)(q23;p13.3);E2A－PBX12.T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴母细胞瘤的WHO分类（2008）二、急性白血病的诊断临床表现发热、进行性贫血、出血和各种浸润表现形态学特征血象、骨髓象及细胞化学染色特征超微结构检测电镜或电镜化学染色观察超微结构免疫学检验检测细胞表达的特异性抗原标志遗传与分子生物学检验检查染色体异常（尤其是特异性染色体异常）及其产生的融合基因二、急性白血病的诊断急性白血病的诊断程序三、急性白血病的疗效判断标准1.缓解标准（1）完全缓解（completeremission,CR）骨髓象：原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红系巨核系正常

M2b型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼细胞比例在正常范围；M3型：原粒+早幼粒≤5%；M4型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型、原单+幼单核≤5%；M6型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原红+幼红以及红系比例基本正常；M7型：粒、红两系比例正常，原始及幼稚巨核细胞基本消失血象：男性Hb≥100g/L，女性及儿童Hb≥90g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，PLT≥100×109/L，外周血中无白血病细胞临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常（2）部分缓解（partialremission,PR）：骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞5%且＜20%；或临床和血象中有一项未达完全缓解标准者（3）未缓解（non－remission,NR）：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者三、急性白血病的疗效判断标准2.复发标准经治疗达CR后出现下列三者之一者称为复发（relapse）：①骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞5%且＜20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者；②骨髓原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）＞20%者；③骨髓外白血病细胞浸润者3.持续完全缓解（continualcompleteremission,CCR）指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5年者4.长期存活自白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者5.临床治愈指停止化学治疗5年或无病生存（diseasefreesurvived,DFS）达10年者四、微量残留白血病的检测概念微量残留白血病（minimalresidualdiseaseleukemia，MRL）也称微小残留病(minimalresidualdisease，MRD），是指白血病患者经过化疗或骨髓移植，按目前所确定的疗效标准取得完全缓解后，体内仍残存微量白血病细胞的状态。四、微量残留白血病的检测检测包括细胞遗传学、原位杂交技术（FICM）、流式细胞术（FCM）、分子生物学（PCR）、免疫学检验等多种方法，但每种方法都有一定的局限性，应根据不同情况选择相应方法或几种方法综合应用。四、微量残留白血病的检测方法灵敏度优点缺点染色体技术1%可发现异常核型敏感度低流式细胞术10－2快速、准确，可检测DNA非整倍体细胞60%－70%的患者不存在DNA非整倍体细胞，需特殊探针荧光原位杂交10－3可用于分裂中期和间期细胞，较敏感本底高，受分裂期影像分子生物学（PCR）10－4～

－6敏感、可定量分析有假阴性和假阳性间接免疫荧光法95%的ALL可检出检测TdT，对ALL有意义AML检测意义不大免疫双标记技术10－4敏感度高需检测统一细胞上两种相关抗原表达常用的MRD检测方法五、中枢神经系统白血病的诊断诊断标准：1.有中枢神经系统症状和体征。2.有脑脊液的改变①压力增高（>0.02kPa或200mmH2O）或滴速>60滴/分；②白细胞数>0.01×109/L；③涂片见到白血病细胞；④蛋白>450mg/L或潘氏试验阳性。3.排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。五、中枢神经系统白血病的诊断附（1）符合条件3加条件2中任何一项为可疑CNSL；符合条件3加条件2中的③或其他两项者可诊断CNSL。（2）无症状，但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。若只有脑脊液压力增高一项，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，经抗CNSL治疗压力下降、恢复正常者可诊断CNSL。五、中枢神经系统白血病的诊断附（3）有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗后症状有明显改善者可诊断为CNSL。第二节急性淋巴细胞白血病【概述】急性淋巴细胞白血病（ALL）是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织中异常增殖并浸润各组织器官的恶性克隆性疾病。WHO（2008）认为ALL实属淋巴母细胞性淋巴瘤，当只有瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时（骨髓中幼稚细胞<25%）应诊断为淋巴瘤，当存在广泛骨髓和血液受累时(骨髓中幼稚细胞≥25%)诊断为白血病。【临床特点】1.起病急骤，有发热、贫血、出血2.儿童及青少年多见，是小儿时期最常见的白血病3.全身淋巴结、肝、脾肿大明显4.胸骨压痛及骨关节疼痛较明显5.易并发CNSL、睾丸白血病及高尿酸血症6.儿童及青少年缓解率明显高于成人【实验室检查】1.血象RBC、Hb不同程度减低WBC增高，少数可正常或减少

PLT减低伴功能障碍血涂片：原始和幼稚淋巴细胞增多中性粒细胞减少或缺如可见幼稚红细胞【实验室检查】2.骨髓象增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃。淋巴系增生，以原始和幼稚淋巴细胞为主（≥25%），伴有形态异常。成熟淋巴细胞较少见。涂抹细胞或篮状细胞多见，这是ALL的特征之一。粒系、红系增生受抑制，巨核细胞减少或不见。【实验室检查】急性淋巴细胞白血病FAB分型细胞学特征L1L2L3细胞大小小细胞为主，大小较一致大细胞为主，大小不一致大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，结构较一致较疏松，结构较不一致呈细点状均匀一致核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，凹陷或折叠常见较规则核仁少而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，一个或多个，呈小泡状胞质量少不定，常较多较多胞质嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝色胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状注：小细胞：直径≤12μm大细胞：直径＞12μm【实验室检查】2.骨髓象ALL－L1骨髓象特征【实验室检查】2.骨髓象ALL－L2骨髓象特征【实验室检查】2.骨髓象ALL－L3骨髓象特征【实验室检查】3.细胞化学染色POX与SBB染色：阳性率＜3%。有助于与AML鉴别PAS染色：约20%～80%的原始或幼稚淋巴细胞呈阳性反应，为颗粒状、块状ACP染色：T细胞阳性，B细胞阴性α－NAE染色：阴性或弱阳性,阳性不被NaF抑制NAP积分：增高【实验室检查】4.免疫学检验亚型免疫学标记早前B－ALLHLA－DR、CDl9普通B－ALLCDl0、CDl9、CD20前B－ALLCDl9、CD20、CD22、CylgMB－ALLCDl9、CD20、CD22、Smlg早前T－ALLCD7、CD5T－ALLCD7、CD5、CD2、CD3不同亚型表达不同的抗原标记【实验室检查】4.免疫学检验ALL中常见的染色体异常染色体异常基因重排发生率预后t(9；22)(q34；q11)BCR－ABL儿童5%，成人20%～30%易复发，预后差t(4；11)（q21；q23）MLL－AF4成人5%，儿童非T非BL1或L2易发生CNSL，预后差t(1；19)(q23；p13.3)E2A－PBXl儿童5%，成人3%儿童化疗敏感，成人预后差t(12；21)（q13；q22）TEL－AMLl儿童22%，成人2%预后好t(8；14)(q24；q32)MYC－IgHL3，2%T－ALL预后差，易引起CNSL超二倍体儿童25%，成人7%对化疗敏感，预后好低二倍体儿童1%，成人2%预后欠佳，长期生存率低t(10；14)(q24；q11)HOX11T－ALL中儿童1%，成人8%预后差，易引起CNSLt(1；14)(q32；q11)TAL1T－ALL中儿童7%，成人12%预后差，易引起CNSLt(5；14)(q35；q32)HOX11L2儿童T－ALL中20%预后不良【诊断】具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征，骨髓中原淋巴细胞+幼淋巴细胞≥25%伴有形态学异常可初步诊断应用末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)及一线单抗诊断T或B系急淋并与AML相鉴别进一步再根据T－ALL、B－ALL等单克隆抗体分亚型【诊断】细胞遗传学及其分子生物学检查，对诊断、判断预后和微量残留病的检测有重要意义；如骨髓中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞<20%伴频发的遗传学异常且无髓外瘤块，可诊断B－ALL；如有髓外瘤块的同时骨髓中原淋巴细胞+幼淋巴细胞≤25%，则诊断为淋巴母细胞瘤伴骨髓浸润。【鉴别诊断】与AML的鉴别除了细胞形态学和细胞化学染色外，对于诊断困难的病例可应用免疫学、分子生物学等检查进行鉴别。低增生性的ALL需要与AA鉴别ALL以原始和幼稚细胞增生为主，AA是成熟淋巴细胞相对增多。第三节急性髓细胞白血病一、急性髓细胞白血病微分化型（M0）【概述】1.发病率占白血病的l%～1.5%、AML的2%～3%。2.年龄老年人多见。3.临床肝、脾、淋巴结肿大不明显，疗效差，生存期短。4.检验特点形态学不能分型，无Auer小体，POX染色阴性，至少表达一种髓系抗原，胞质髓过氧化物酶(cMPO)或超微结构MPO阳性，无T和B淋巴系标记一、急性髓细胞白血病微分化型（M0）【实验室检查】1.血象RBC、PLT减少，WBC减少或增多，原始细胞比例低。2.骨髓象增生活跃或明显活跃，原始细胞≥30%，形态似淋巴细胞，无Auer小体，红系、巨核系有不同程度的减低。3.电镜检查髓过氧化物酶（MPO）阳性。4.免疫学检验表达髓系抗原而不表达淋巴系抗原。一、急性髓细胞白血病微分化型（M0）【诊断】具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征，原始细胞≥30%，胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显。POX及SBB染色阳性率<3%。免疫学检验：髓系抗原标志至少有一种阳性，淋巴系抗原阴性。cMPO阳性或超微结构MPO阳性。二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【概述】1.发病率占AML的15%～20%。2.年龄成人多见。3.临床起病急骤，有贫血、出血和严重感染，口腔和咽喉溃疡坏死多见。4.肝、脾、淋巴结肿大程度轻，较ALL少见。5.绿色瘤多见，多发生儿童和青年。二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【实验室检查】1.血象RBC减少，贫血显著。WBC增多，原始粒细胞增多伴畸形，可伴少数幼稚粒细胞、幼稚红细胞出现。PLT减少。二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【实验室检查】2.骨髓象增生极度活跃或明显活跃，少数增生活跃甚至减低。原始粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%(NEC)，可见小原粒细胞，早幼粒细胞及以下各阶段粒细胞少见。少数病例可见Auer小体，核分裂象较多见。红系及巨核系明显减少。二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【实验室检查】2.骨髓象AML－M1骨髓象特征二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【实验室检查】3.电镜检查POX及SBB染色阳性率>3％；NAP活性降低。4.免疫学检验HLA－DR、MPO、CD34、CD33及CDl3阳性，CD33+者CR率高，CDl3+/CD33－者CR率低。5.遗传学和分子生物学检验可见Ph染色体t(9；22)形成bcr/abl融合基因、inv(3)(q21；q26)异常核型，t(10；11)(p13；q14)致CAML－AFIO融合基因。还常见+8、5、-7等异常。二、急性髓细胞白血病未成熟型（M1）【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥90%(NEC)，伴形态学异常；早幼粒细胞及以下各阶段粒细胞少见；③POX或SBB染色阳性率>3%；④进一步依免疫表型特点与ALL鉴别。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【概述】1.发病率占AML的30%。2.发病年龄成人多见。3.临床表现同M1型，绿色瘤多见，肝脾淋巴结肿大较轻。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【实验室检查】1.血象贫血显著，正细胞正色素性。白细胞数升高，以(10～50)×109/L多见，分类以原粒及早幼粒细胞为主。可见幼红细胞。血小板中到重度减少。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【实验室检查】2.骨髓象增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%(NEC)伴形态异常，早幼粒及以下阶段>10%。可见Auer小体；分裂象较多见。单核细胞<20%。红系及巨核系明显减少。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【实验室检查】2.骨髓象AML－M2a骨髓象特征三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【实验室检查】3.细胞化学染色POX与SBB染色呈（+）；PAS染色多数原粒呈（-），早幼粒细胞为（±）；NAP活性明显降低或消失，当合并感染时积分可增高；NAS－DCE呈（+）；α－NAE可呈（±）且不被氟化钠抑制。4.免疫学检验粒系抗体均可阳性。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【实验室检查】5.遗传学及分子生物学检验特异性染色体重排t(6；9)形成DEK－CAN融合基因约见于1%的AML（主要为M2，其次为M4)，伴嗜碱性粒细胞增多(>1%)。伴嗜碱性粒细胞增多的M2a还可见t/del(12)(p11－13)，阳性率很低。三、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)30%～89%(NEC)并伴有形态学异常，早幼粒及以下阶段细胞>10%，单核细胞<20%，可诊断为M2a；③亦可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【概述】1.发病率占AML的5%～12%。2.发病年龄青年人多见。3.临床表现亚急性经过，起病缓慢，多以贫血为首发症状。4.检验特点以异常中性中幼粒细胞增生为主，t(8;21)染色体易位所致的AML1基因重排可作为M2b的分子标志。5.预后完全缓解率高，治疗反应好。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【实验室检查】1.血象多为全血细胞减少。随病情进展，白细胞数升高。分类见异常中性中幼粒细胞和各阶段幼稚粒细胞增多，嗜酸和嗜碱细胞也增多。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【实验室检查】2.骨髓象多为增生明显活跃或活跃，粒系增生，以异常中性中幼粒细胞为主≥30%(NEC)，原始及早幼粒细胞也明显增多。Auer小体常见。红系及巨核系增生均减低。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【实验室检查】2.骨髓象AML－M2b骨髓象特征四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【实验室检查】3.细胞化学染色POX及SBB为阳性或强阳性反应；NAS－DCE染色阳性，α－NAE阴性或阳性，不被氟化钠抑制；NAP染色活性明显减低。4.免疫学检验可表达HLA－DR、MPO、CDl3、CD33和CD117，CD33、CDl3阳性率减低，而更成熟的髓系抗原CDl5和CD11b表达阳性率增高。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【实验室检查】5.遗传学和分子生物学检验t(8；21)(q22；q22)形成AMLl－MTG8融合基因是M2b的特异性染色体重排和分子生物标志。四、急性髓细胞白血病部分成熟型（M2b）【诊断】①符合急性白血病的诊断标准；②骨髓中粒系明显增生，以异常中性中幼粒细胞为主，≥30%(NEC)，其胞核常有核仁，呈明显核质发育不平衡，原始粒细胞及早幼粒细胞也明显增多；③t(8；21)(q22；q22)或AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【概述】1.发病率占AML的10%，急性白血病的6%～9%2.发病年龄青壮年多见。3.临床广泛而严重的出血是主要特点，易并发弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶亢进。颅内出血常为死亡原因之一。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【概述】4.检验特点以异常早幼粒细胞增生为主，t(15；17)形成的PML－RARa融合基因是最特异的基因标志。5.预后对全反式维甲酸治疗反应好，缓解率高。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】1.血象

轻到中度贫血，部分为重度。白细胞数多正常或减少，也可明显增高。分类以异常早幼粒细胞为主（可达90%），可见少数原粒及其他阶段的粒细胞。血小板中到重度减少。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】2.骨髓象

多数增生极度活跃，个别增生低下。以颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，占30%～90%(NEC)，可见到一定数量的原粒和中幼粒细胞。Auer小体易见，柴捆细胞可见。红系及巨核系增生均减低。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】2.骨髓象按颗粒的不同，M3又分为三个亚型：（1）粗颗粒型(M3a)：胞质嗜苯胺蓝颗粒粗大、深染、密集或融合，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】2.骨髓象按颗粒的不同，M3又分为三个亚型：（2）细颗粒型(M3b)：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。（3）变异型(M3v)：胞核扭曲、折叠或分叶明显，颗粒稀少或缺如，易误认为单核细胞。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】2.骨髓象AML－M3骨髓象特征五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】2.骨髓象M3骨髓象（细胞有内外双层胞浆）五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】3.细胞化学染色POX、SBB呈强阳性；α－NAE阴性或阳性，不被氟化钠抑制，可与急单鉴别；NAP积分明显降低。4.免疫学检验MPO、CDl3、CD33（+），CD34及HLA－DR（-）。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】5.遗传学及分子生物学检验70%～90%的APL有t(15；17)及其产生的PML/RARa和RARa－PML融合基因，是特有的遗传学标志。也可有t(5；17)形成NPM－RARα融合基因、t(11；17)(q13；q21)形成NuMA－RARα融合基因、t(11；17)(q23；q21)形成PLZF－RARα融合基因等。五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【实验室检查】M3的POX染色结果五、急性早幼粒细胞白血病（M3）【诊断与鉴别诊断】骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主≥30%(NEC)，POX染色呈强阳性；免疫标记具有髓系特征而HLA－DR阴性；特异性遗传学标志为染色体t(15；17)形成PML－RARα融合基因。多数M3形态典型，骨髓细胞学检查一般可以确诊，但M3b和M3v颗粒小、核常畸形，易与M5、M4或M2混淆，要借助细胞化学、染色体和分子生物学检查予以鉴别。六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【概述】1.发病率约占AML的15%2.粒系和单核系同时异常增生3.临床具有粒单两系的共同特征4.有M4a、M4b、M4c及M4Eo四个亚型5.del(16)、inv(16)及t(16；16)导致的CBFβ－MYH11融合基因，为M4Eo的特异标志六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【实验室检查】1.血象

中到重度贫血。白细胞数可增高、正常或减少，可见，粒单两系早期细胞及幼稚粒细胞。血小板呈重度减少。2.骨髓象

增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，约60%的M4型病例中可见到Auer小体，浆细胞常增多。红系、巨核系受抑制。六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【实验室检查】2.骨髓象AML－M4b骨髓象六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【实验室检查】2.骨髓象AML－M4Eo骨髓象六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【实验室检查】3.细胞化学染色POX、SBB染色：原单和幼单呈（－）或（±），幼粒细胞呈（+）或（+++）；α－NAE染色：原粒细胞呈（+）不被氟化钠(NaF)抑制，原单细胞（+）可被NaF抑制。六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【实验室检查】4.免疫学检验表达粒系抗原和单核系抗原CD14。5.遗传学及分子生物学检验

可见11号染色体长臂的缺失或易位；尤以t(9；11)(p21；q23)多见，形成MLL－AF9融合基因。M4Eo常有较特异的16号染色体异常，包括inv(16)、del(16)和t(16；6)三种类型，t(16;16)可形成CBFβ－MYH11融合基因。伴inv(16)的患者CR率较高。六、急性粒-单核细胞白血病（M4）【诊断】骨髓中原粒、原单和幼单细胞异常增生。M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原单和幼≥20%(NEC)；M4b：以原、幼及单核细胞增生为主，原粒和早幼≥20%(NEC)；M4c：具粒、单二系特征的原始细胞≥30%(NEC)；M4Eo：异常嗜酸性粒细胞≥5%并具上述特征。Del(16)、inv(16)

及t(16；16)导致的CBFβ－MYH11融合基因，为M4Eo的特

异标志。七、急性单核细胞白血病（M5）【概述】1.约占AML的10%。2.单核系异常增生。3.浸润症状以皮肤黏膜为突出，有皮肤结节、丘疹，牙龈肿胀、出血，鼻黏膜浸润嗅觉减退、鼻塞等。4.易发生DIC。5.特异性染色体异常为11q23的缺失或易位致MLL基因重排。七、急性单核细胞白血病（M5）【实验室检查】1.血象中到重度贫血。大多患者白细胞偏低，原单和幼单核细胞增多。血小板重度减少。2.骨髓象

增生极度活跃或明显活跃，单核系增生，以原单和幼单细胞为主。可见到细而长的Auer小体。M5分为二个亚型：M5a以原单细胞为主，≥80%(NEC)，M5b原单细胞<80%。七、急性单核细胞白血病（M5）【实验室检查】2.骨髓象AML－M5骨髓象七、急性单核细胞白血病（M5）【实验室检查】2.骨髓象AML－M5骨髓象七、急性单核细胞白血病（M5）【实验室检查】3.细胞化学染色POX和SBB染色呈阴性或弱阳性；PAS染色呈阴性或弱阳性；α－NBE染色阳性但可被NaF抑制。4.免疫学检验表达髓系抗原和单核系特征免疫标记CDl4、CD64。七、急性单核细胞白血病（M5）【实验室检查】5.遗传学和分子生物学检验有t/del（11）（q23）、t（9；11）易位致MLL－AF9融合基因及t（11；19）易位致MLL－ENL融合基因、t(8；16)(p11；p13)形成MOZ－CBP融合基因。还有9q－/12q－及22p+以及Ph染色体。6．其他血和尿中的溶菌酶中度增高。七、急性单核细胞白血病（M5）【诊断与鉴别诊断】骨髓中原始、幼稚单核细胞异常增生，原单+幼单细胞≥30％；白血病细胞α－NAE染色阳性，可被氟化钠抑制；免疫标记具有髓系和单核系特征；特异性染色体异常为t/del（11）（q23）导致MLL基因重排及t(8；16)(pll；p13)形成的MOZ－CBP融合基因。原单≥80%(NEC)可诊断为M5a。原单<80%，原单+幼单细胞≥30%(NEC)可诊断为M5b。应依据细胞化学染色和免疫学检测与M3鉴别。八、红白血病（M6）【概述】1.约占AML的5%。2.可发生于任何年龄。3.红细胞及白细胞两系同时恶性增生性疾病。4.包括红血病（WHO称纯红系白血病）和红白血病(EL）。5.贫血常为首发症状，出血程度较轻，多为鼻、牙龈出血，脾肿大较常见，肝和淋巴结肿大不明显。八、红白血病（M6）【实验室检查】1.血象（1）纯红系白血病：贫血轻重不一。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。RET轻度增高，少数正常或偏低。WBC和PLT常减低。

八、红白血病（M6）【实验室检查】1.血象（2）红白血病：贫血中到重度。可见嗜碱点彩、靶形、异形红细胞及各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为主且形态异常。WBC多偏低，少数正常或升高，可见到原始细胞（原粒或原单和幼单）。PLT减少明显，可见畸形血小板。八、红白血病（M6）【实验室检查】

2.骨髓象（1）纯红系白血病：增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主，骨髓红系前体细胞≥80%，以原红及早幼红多见，有明显成熟障碍和病态造血，形态奇特并有巨幼样变。原粒细胞基本缺如或极少。此型很少见。八、红白血病（M6）【实验室检查】

2.骨髓象（2）红白血病：增生极度活跃或明显活跃。有核红细胞≥50%，多以中、晚幼红细胞为主，少数以原红和早幼红细胞为主，常有明显的形态异常。原始细胞（多为原粒，也可是原单+幼单)≥30%(NEC)，部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。粒系细胞也出现巨幼样变和形态异常。巨核系减少。八、红白血病（M6）【实验室检查】

2.骨髓象AML－M6骨髓象特征八、红白血病（M6）【实验室检查】

2.骨髓象AML－M6骨髓象特征八、红白血病（M6）【实验室检查】3.细胞化学染PAS染色幼红细胞常呈强阳性反应，多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；POX和SBB染色原粒细胞阳性，原、幼单核细胞呈阴性和弱阳性反应。4.免疫学检验表达血型糖蛋白A、MPO、CDl3、CD33、CD34等。5．遗传学检验染色体可有5q－/－5、7q－/－7、－3、dup(1)、+8异常。八、红白血病（M6）【诊断与鉴别诊断】骨髓增生明显活跃或极度活跃，有核红细胞≥50%，常有形态学的异常，红系PAS阳性；原粒(或原单+幼单)≥30%(NEC)，或血片中原粒(或原单)>5%、骨髓中原粒(或原单+幼单)≥20%(NEC)；部分病例有核红细胞占30%～50%，而异常幼红细胞(巨幼样变和副幼红细胞)>10%也可诊断；血型糖蛋白A表达有助于诊断。八、红白血病（M6）【诊断与鉴别诊断】如骨髓红系前体细胞≥80%，以原红及早幼红多见，细胞形态奇特并有巨幼样变，原粒细胞基本缺如或极少则诊断纯红系白血病（红血病）。八、红白血病（M6）【诊断与鉴别诊断】鉴别点MgAELMDS有核红细胞比例增加≥50%不一定红系巨幼性改变明显较明显较明显核质发育不平衡核落后于质质落后于核或核落后于质质落后于核或核落后于质红系多核、核畸形少见较易见较易见有核红细胞PAS染色阴性多强阳性可阳性原粒(或原单+幼单)细胞正常≥30%(NEC)增多但不≥30%(NEC)巨核细胞减少不明显明显明显红白血病(EL)与骨髓增生异常综合症(MDS)、巨幼细胞贫血(MgA)的鉴别九、急性巨核细胞白血病（M7）【概述】1.巨核系恶性增生。2.少见。3.多发生于中年以上男性。4.常以贫血和发热起病，多数病例肝、脾及淋巴结不肿大，少数肿大者其程度也较轻微。九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】1.血象常见全血细胞减少。白细胞数大多减低，少数正常或增高。血小板减少，少数正常。血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞、畸形和巨型血小板，亦可见有核红细胞。九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】2.骨髓象

增生明显活跃或增生活跃。巨核细胞系异常增生，可达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞≥30%，可见到巨型原始巨核细胞及小原始巨核细胞。粒系及红系细胞增生均减低。九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】2.骨髓象AML－M7骨髓象特征九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】2.骨髓象AML－M7骨髓象特征九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】2.骨髓象AML－M7骨髓象特征九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】2.骨髓象AML－M7骨髓象特征九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】3.细胞化学染色ACP和PAS染色均阳性，PAS呈大小、粗细不等的阳性颗粒；α－NAE染色阳性，不被NaF抑制；POX及SBB染色阴性。4.免疫学检查原始细胞特异性表达CD41、CD61，较成熟者表达CD42。CDl3、CD33可阳性。九、急性巨核细胞白血病（M7）【实验室检查】5.超微结构检查血小板髓过氧化物酶（PPO）阳性。6.遗传学检验可有inv(3)或del(3)、t(1；22)(p13；q13)、+8、+21等异常。九、急性巨核细胞白血病（M7）【诊断】外周血可见原始巨核(小巨核)细胞，骨髓中原始巨核细胞≥30%。原始巨核细胞可通过电镜PPO检查或单克隆抗、体、(CD41、CD61、CD42)证实。骨髓中常有纤维组织增生，穿刺时往往干抽，须作骨髓活检，活检可发现原始的巨核细胞增多，网状纤维增加。慢性粒细胞白血病与检验一、概述起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性疾病。脾脏肿大和胸骨压痛是最突出的体征。90%以上患者有Ph染色体及bcr/abl融合基因。自然病程包括慢性期、加速期和急变期。CML可向各类型的白血病转变。可发生白细胞“淤滞症”。二、实验室检查1.血象RBC可中重度降低WBC可高至(100～300)×109/L，原粒细胞＜10％。30%～50%的初诊时血小板明显增高，加速期和急变期血小板进行性减少。二、实验室检查2.骨髓象慢性期骨髓增生明显或极度活跃，原粒细胞≤l0％，嗜碱和(或)嗜酸粒细胞明显增多。细胞大小不一，核质发育不平衡，染色质疏松，胞质内有空泡，偶见Auer小体。红系早期增生，晚期受抑制。巨核细胞增高或正常，可见小巨核细胞。二、实验室检查3.细胞化学染色NAP阳性率及积分明显减低，甚至为零分。4.免疫学检验CD33、CD13、CD15常呈阳性。CML急变后免疫标记同急性白血病。5.血液生化血清维生素B12、转运蛋白，尿酸、溶菌酶、乳酸脱氢酶和血钾增高。6.遗传学及分子生物学检验90％～95％的CML可检出Ph染色体及bcr/abl融合基因。二、实验室检查Translocationoft(9；22)inCML二、实验室检查三、分期及诊断标准1.慢性期具下列任四项者诊断成立：（1）贫血或脾大（2）外周血白细胞≥30×109/L，核左移，原始细胞＜10％。

嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞（3）骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，

中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞≤10%三、分期及诊断标准1.慢性期具下列任四项者诊断成立：（4）中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失（5）Ph染色体阳性及分子标志bcr/abl融合基因阳性（6）CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加三、分期及诊断标准2.加速期具下列之二者，可考虑为本期：（1）不明原因发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛（2）脾脏进行性肿大和白细胞增多，治疗无效（3）与治疗无关的血小板进行性降低或增高（4）外周血及/或骨髓原始细胞(I型十Ⅱ型)10％～19%（5）外周血嗜碱粒细胞≥20％三、分期及诊断标准2.加速期具下列之二者，可考虑为本期：（6）骨髓中有显著的胶原纤维增生（7）出现Ph以外的其它染色体异常（8）对传统的抗慢粒药物治疗无效（9）CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比

值增高三、分期及诊断标准3.急变期具下列之一者可诊断为本期：（1）外周血或骨髓中原始细胞(I型十Ⅱ型)或原淋十幼淋，

或原单十幼单≥20％（2）外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞≥30％（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞≥50％（4）有髓外原始细胞浸润此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长四、鉴别诊断本病主要与类白血病反应、骨髓纤维化、引起脾大的其他疾病如脾功能亢进、肝硬化等相鉴别。第二节慢性淋巴细胞白血病与检验一、概述是一种淋巴细胞克隆增殖性疾病CLL主要发生于60岁以上的男性较为突出的体征是全身淋巴结及肝、脾肿大早期无症状，渐有乏力、疲倦、消瘦、皮肤病变晚期有贫血和出血表现病程长短悬殊，1～10年不等二、实验室检查1.血象白细胞总数增高，常为(30～100)×109

/L，淋巴细胞≥50％，淋巴细胞绝对值≥5×109/L，红细胞和血小板早期多正常，晚期可减低，部分患者可并发自免溶二、实验室检查2.骨髓象骨髓增生明显活跃或极度活跃。白血病性淋巴细胞占40％以上，甚至高达90%。原淋和幼淋细胞通常＜5%。其胞体略大，易碎，易见篮细胞。二、实验室检查2.骨髓象核可有深切迹或裂隙，核染色质不规则聚集，核仁无或不明显，多数胞质丰富、嗜碱、无颗粒，可见空泡，少数胞质量少，仅在核裂隙或切迹处见到。二、实验室检查3.细胞化学染色PAS染色多呈红色粗颗粒状阳性反应；ACP染色可呈阴性或阳性反应，阳性反应可被酒石酸抑制；NAP积分往往增高。4.免疫学检验B-CLL呈κ或λ单克隆轻链型，主要表达CD5、CD19、CD20，弱表达SmIg，FCM7，一般不表达CD10和CD22。5.遗传学与分子生物学检验约半数B-CLL有核型异常，常见+12、14q+。三、CLL的诊断与鉴别诊断1989年