门诊补充服务协议合同

门诊补充服务协议合同甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方门诊接受医疗服务，为进一步明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，特签订本门诊补充服务协议合同。一、服务内容及标的物描述（一）门诊服务内容1.基础医疗服务甲方为乙方提供常规门诊检查、诊断、治疗等基础医疗服务。包括但不限于身体各系统的体格检查、实验室检验（如血液、尿液、生化等检查项目）、影像学检查（如x光、B超、CT等），以及常见疾病的诊断和治疗方案制定。2.特殊诊疗服务根据乙方病情需要，甲方为乙方提供特殊诊疗服务，如专家会诊、手术治疗（具体手术名称根据实际情况填写）、康复理疗等。特殊诊疗服务的开展需经甲方专业医生评估，并提前告知乙方相关风险及注意事项。3.健康管理服务甲方为乙方提供个性化的健康管理服务，包括健康档案建立与管理、健康咨询、健康指导、定期回访等。通过对乙方健康状况的持续跟踪和评估，为乙方提供针对性的健康建议和干预措施，帮助乙方保持良好的健康状态。（二）服务期限本合同服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。双方可根据实际情况协商续签或终止合同。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业的医疗服务，并根据乙方病情合理制定诊疗方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。对乙方在诊疗过程中的行为进行必要的管理和指导，如遵守医院规章制度、配合治疗等。根据本合同约定及实际提供的医疗服务，收取相应的费用。2.义务配备专业的医疗人员，包括医生、护士等，确保医疗服务的质量和安全。提供符合国家规定的医疗设备和设施，定期进行维护和更新，保证其正常运行。对乙方的病情严格保密，保护乙方的隐私。未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露乙方的病情及相关信息。在诊疗过程中，充分告知乙方病情、诊疗方案、可能出现的风险及预后情况，保障乙方的知情权和选择权。按照合同约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、高效的医疗服务。如因甲方原因导致医疗事故或服务质量问题，应承担相应的法律责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本合同约定及国家法律法规提供医疗服务。对甲方的诊疗方案有知情权和选择权，有权根据自身情况决定是否接受治疗。在诊疗过程中，有权向甲方了解病情进展、治疗效果、费用明细等信息。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要病史、过敏史等。如因乙方隐瞒信息导致误诊或延误治疗，乙方应承担相应责任。按照甲方的要求和指导，配合诊疗工作，包括按时就诊、接受检查、治疗及康复训练等。遵守甲方的医院规章制度，爱护医院的医疗设备和设施。根据本合同约定及实际接受的医疗服务，按时足额支付费用。三、费用及支付方式（一）费用明细1.基础医疗服务费用根据甲方实际提供的基础医疗服务项目，按照国家物价部门规定的收费标准收取费用。具体费用明细如下：门诊挂号费：[x]元/次常规体格检查费：[x]元/次实验室检验项目费用：[具体项目及金额]影像学检查项目费用：[具体项目及金额]2.特殊诊疗服务费用特殊诊疗服务费用根据实际发生的项目及收费标准收取。具体如下：专家会诊费：[x]元/次手术治疗费：[手术名称及金额]康复理疗费用：[具体项目及金额]3.健康管理服务费用健康管理服务费用为[x]元/年，包含健康档案建立与管理、健康咨询、健康指导、定期回访等服务。（二）支付方式1.乙方应在每次就诊时支付当次医疗服务费用。甲方应在乙方支付费用后，为乙方开具合法有效的收费票据。2.对于需提前支付的特殊诊疗服务费用，乙方应在甲方通知后[x]个工作日内支付。如乙方未按时支付，甲方有权暂停相关诊疗服务。3.健康管理服务费用乙方应在合同签订后[x]个工作日内支付首年费用，此后每年在合同到期前[x]个工作日内支付下一年度费用。四、保密条款1.双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[x]年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定提供医疗服务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并消除影响。赔偿金额根据乙方实际损失确定。3.若甲方未按照国家物价部门规定的收费标准收取费用，或擅自提高收费标准的，乙方有权要求甲方退还多收费用，并按照多收费用的[x]倍向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供病情信息，导致甲方误诊或延误治疗的，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方支付因误诊或延误治疗增加的医疗费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方未按照合同约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。3.若乙方违反甲方医院规章制度，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。如损坏医疗设备设施，应按照实际损失进行赔偿。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。如补充协议与本合同不