医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和医疗安全水平，保障患者合法权益，根据国家相关法律法规和医疗卫生管理规范，结合医院实际情况，制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门。3.考核原则遵循客观、公正、科学、全面的原则，坚持定性与定量相结合，定期考核与不定期抽查相结合，确保考核结果真实可靠，促进医疗质量持续改进。二、组织管理1.质量管理组织架构医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。委员会下设医疗质量控制办公室，负责日常医疗质量检查、考核、分析、反馈及整改跟踪等工作。2.职责分工医疗质量管理委员会：负责制定医院医疗质量管理方针、目标和计划，审议重大医疗质量问题和改进措施，协调各部门之间的工作，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。医疗质量控制办公室：负责组织实施医疗质量考核工作，制定考核标准和流程，收集、整理、分析考核数据，撰写考核报告，提出改进建议，督促各科室落实整改措施。临床科室：科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员认真落实医疗质量管理各项制度和规范，加强本科室医疗质量日常管理，定期进行医疗质量自查自纠，对存在的问题及时整改。医技科室：负责本科室医疗技术质量控制，严格执行各项操作规程和质量标准，为临床提供准确、及时的检查检验报告，配合临床科室做好医疗质量相关工作。职能部门：按照各自职责，负责相关医疗质量管理工作，对医院医疗质量进行指导、监督和检查，协调解决医疗质量工作中的问题。三、医疗质量管理考核内容及标准1.医疗核心制度执行情况（30分）首诊负责制度（5分）患者就诊时，严格落实首诊医师负责制，对患者进行全面检查、诊断和治疗，不得推诿患者。首诊医师对诊断明确的患者应积极治疗，对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或安排相关检查，确保患者得到及时有效的诊治。考核方式：查阅病历、现场询问患者及家属。发现推诿患者或未按规定履行首诊职责的，每次扣1分。三级医师查房制度（5分）严格执行三级医师查房制度，主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察患者病情变化并及时处理。查房记录应及时、准确、完整，包括患者病情、诊断、治疗措施及下一步计划等。考核方式：查阅病历、检查查房记录。未按规定查房或查房记录不完整的，每次扣1分。疑难病例讨论制度（5分）对诊断不明、治疗困难、疗效不佳的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，全科医师参加。讨论内容应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及预后等，讨论记录应详细、准确。考核方式：查阅病历、疑难病例讨论记录。应讨论而未讨论或讨论记录不规范的，每次扣1分。会诊制度（5分）严格执行会诊制度，按规定及时请会诊。会诊医师应在规定时间内到达并认真书写会诊意见。科间会诊一般应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。考核方式：查阅病历、会诊申请单及会诊记录。未及时请会诊或会诊不及时的，每次扣1分。危重患者抢救制度（5分）建立健全危重患者抢救预案，对危重患者应立即组织抢救，做到分工明确、抢救及时、措施得力。抢救记录应详细、准确，包括病情变化、抢救时间、用药情况、参加抢救人员等。考核方式：查阅病历、抢救记录。抢救不及时或抢救记录不完整的，每次扣1分。手术分级管理制度（5分）严格执行手术分级管理制度，手术医师应具备相应的手术资质。手术科室应建立手术分级管理档案，对医师手术权限进行动态管理。考核方式：查阅手术医师资质证书、手术分级管理档案。发现违规开展手术的，每次扣2分。2.病历质量（25分）病历书写规范（10分）病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，字迹清晰、工整，表述准确、完整。入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等应及时、准确书写，各项签字齐全。考核方式：随机抽取病历。病历书写不规范、存在错别字、漏项等问题的，每份病历扣12分。病历内涵质量（10分）病历诊断明确，治疗措施合理，辅助检查结果与诊断相符，病情观察记录及时、准确。合理用药，无滥用抗生素、激素等情况。考核方式：随机抽取病历。病历内涵质量不符合要求的，每份病历扣12分。病历归档管理（5分）病历应及时归档，归档病历应完整、整齐，排序正确。病历借阅、复印等应按规定办理手续。考核方式：检查病历归档情况。病历未及时归档或归档不规范的，每次扣1分。3.医疗安全管理（20分）医疗风险评估与防范（5分）科室应定期对本科室医疗风险进行评估，制定相应的防范措施。对高风险患者、高风险手术等应重点关注，加强管理。考核方式：查阅科室医疗风险评估记录及防范措施。未按规定进行风险评估或防范措施落实不到位的，每次扣1分。医疗纠纷处理（5分）发生医疗纠纷时，应及时报告，妥善处理，积极配合调查。分析医疗纠纷原因，总结经验教训，提出改进措施。考核方式：查阅医疗纠纷处理记录。未及时报告或处理不当的，每次扣1分。医疗事故防范（5分）加强医疗事故防范教育，提高医务人员安全意识。严格执行医疗操作规程，避免因操作失误引发医疗事故。考核方式：查阅相关记录及现场检查。发现存在医疗事故隐患的，每次扣1分。医院感染管理（5分）严格执行医院感染管理制度，落实消毒隔离措施，规范无菌操作。加强医院感染监测，及时发现和处理医院感染病例。考核方式：现场检查、查阅医院感染监测报告。医院感染管理不符合要求的，每次扣1分。4.临床诊疗规范执行情况（15分）诊疗常规遵循（5分）严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范及临床路径，规范诊疗行为。考核方式：随机抽取病历。未按诊疗常规进行诊疗的，每份病历扣1分。合理检查、合理用药、合理治疗（5分）严格掌握检查、用药、治疗指征，避免过度检查、过度用药、过度治疗。考核方式：查阅病历、费用清单。发现不合理检查、用药、治疗情况的，每次扣1分。临床路径管理（5分）按照临床路径管理要求，做好患者入径、变异、出径等管理工作。临床路径执行率应达到规定标准。考核方式：查阅临床路径管理相关资料。临床路径管理不符合要求的，每次扣1分。5.护理质量（10分）护理文书书写（3分）护理文书书写应规范、准确、及时，符合护理文书书写要求。考核方式：随机抽取护理病历。护理文书书写不规范的，每份扣1分。基础护理落实（3分）做好患者的生活护理，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，满足患者基本生活需求。考核方式：现场查看患者护理情况。基础护理落实不到位的，每次扣1分。护理操作规范（2分）护理操作应严格遵守操作规程，动作熟练、准确，确保患者安全。考核方式：现场观察护理操作。操作不规范的，每次扣1分。病房管理（2分）病房环境整洁、安静、舒适，物品摆放整齐。做好患者及家属的健康教育和心理护理。考核方式：现场检查病房。病房管理不符合要求的，每次扣1分。6.医技科室质量（10分）检查检验报告质量（5分）检查检验报告应及时、准确、完整，结果清晰可读，签字齐全。严格执行审核制度，确保报告质量。考核方式：随机抽取检查检验报告。报告质量不符合要求的，每份扣1分。设备运行与维护（3分）设备定期维护保养，运行正常，有设备运行记录。设备操作人员应持证上岗，严格按照操作规程操作。考核方式：现场检查设备运行情况及相关记录。设备运行与维护不符合要求的，每次扣1分。科室管理（2分）科室布局合理，工作流程顺畅。做好科室质量控制和安全管理工作。考核方式：现场检查科室。科室管理不符合要求的，每次扣1分。四、考核方式与频率1.考核方式定期考核：医疗质量控制办公室每月组织一次全面考核，采用查阅病历、检查相关记录、现场查看等方式，对各科室医疗质量进行综合评价。不定期抽查：医疗质量控制办公室不定期对各科室进行抽查，重点检查医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗安全等关键环节。专项检查：根据医院医疗质量管理工作需要，针对重点科室、重点环节、重点问题开展专项检查，如手术质量专项检查、抗菌药物合理使用专项检查等。2.考核频率定期考核每月一次，全年12次。不定期抽查每月不少于2次。专项检查根据实际情况适时开展。五、考核结果应用1.与科室绩效挂钩考核结果与科室绩效奖金分配直接挂钩，根据考核得分确定科室绩效奖金系数。得分越高，系数越大，绩效奖金越高；得分越低，系数越小，绩效奖金相应减少。2.与个人评优评先挂钩考核结果作为科室及个人评优评先的重要依据。对医疗质量考核优秀的科室和个人，在评选先进科室、优秀个人等荣誉称号时予以优先考虑；对考核不合格的科室和个人，取消当年评优评先资格。3.与职称晋升挂钩将医疗质量考核结果纳入医务人员职称晋升评价体系。在职称晋升评审中，同等条件下，优先考虑医疗质量考核成绩优秀的医务人员；对考核不合格的医务人员，延迟其职称晋升时间。4.整改跟踪针对考核中发现的问题，医疗质量控制办公室及时向相关科室反馈，并下达整改通知书，要求科室限期整改。整改期限结束后，对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对整改不力的科室，将采取进一