临床接诊与医患交流课件

临床接诊与医患交流第六单元临床接诊与医患交流第六章接诊中的病历书写技能

一、病历的作用二、病历书写基本要求三、门诊病历书写一般格式四、住院病历书写一般格式复习临床接诊与医患交流复习中医病历书写基本规范国中医药医政发〔2010〕29号第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。临床接诊与医患交流

第七章、接诊中的告知技能一、门诊诊疗方案告知

1、诊断方案的告知：2、治疗方案的告知：3、中医告知的注意点：①强调个体化原则：②注重整体：③治疗遵循理法方药针的原则：④中医治疗不是万能的：⑤中医治疗的安全性是相对的：⑥重视预防保健：

复习临床接诊与医患交流二、住院告知对住院患者诊治的告知原则，大体和门诊相同，但由于住院诊治程序的特殊性，告知的内容和方式又有所不同，介绍如下：

1、入院前告知：门诊医师在接诊患者时，应当根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断并告知患者或家属，对符合入院指征的患者可收入院治疗。在此期间门诊医师应当与患者积极沟通，告知因疾病需要患者需进一步诊断与治疗或住院治疗的必要性，并在门诊病例说明，并征求患者的意见，争取患者对入院治疗的理解和配合，如患者拒绝时，应由患者本人或其家属在门诊病历中签字认可。

临床接诊与医患交流2、首次床旁告知：对于一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、拟采用的治疗方案，以及进一步诊治方案等与患者及其家属进行交流沟通，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，放置病历中留存。急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病尽快做出初步诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通，告知病情、拟进一步采用的诊治方案等。临床接诊与医患交流

3、住院期间告知：病人住院期间，要求主管医师必须对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的不良后果、中西药物可能产生的毒副作用等内容与患者进行经常性的沟通；对采用手术治疗的患者，要将手术方式、手术并发症及防范措施及费用等沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》中。随时沟通内容记录在患者病程记录中。

4、术后告知：对采用手术治疗的患者，要求术后24小时内手术主刀医师要将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后用药及其他治疗手段、术后可能出现的并发症、需要患者配合的注意事项等内容详细告知患者或其家属并签字。

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5、出院前告知：要求在患者出院的前一天，管床医师告知患者次日可出院的消息，同时将患者本次住院的诊治经过、恢复情况、费用产生情况及出院后的注意事项等内容详细与患者沟通，并解答患者的疑问，及时将沟通内容记录在患者的出院小结中。

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每次沟通和告知内容都应在病历中有详细的记录，附在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通（或告知）的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属（授权人）姓名，沟通（或告知）的实际内容、结果，并在记录的结尾处要求患者或家属（授权人）签署意见并签名，最后由参加沟通（或告知）的医护人员一一签名。临床接诊与医患交流

三、疗效承诺与告知疗效告知的原则是实事求是，但应顾及患者的感受及反应，关键是把握好告知过程的“度”，把普通病情说得过于严重，疗效太过于保守则会使患者及家属丧失信心，甚至放弃治疗；把严重的病情说得过轻，疗效过好，则会使患者及家属期望过高，一旦不能满足，则认为医生医疗水平不高或治疗不够尽心尽力，容易产生医患矛盾。

疗效承诺与告知，需要注意以下三方面：临床接诊与医患交流

1、医生要对患者疗效有客观的认识：医务人员要不断加强自身专业知识及技能的学习和掌握，对所治疾病的病程发展以及可能出现的各种预后都要做到心中有数，提前告知患者及家属各种可能性，等于提前打了预防针。一旦出现病情变化，患者及家属的情绪也能平静面对。临床接诊与医患交流

例如：周围性面瘫患者到针灸科求医，在发病一周内即使医师精心治疗，病情也可能逐渐加重，这是该病发展的一般规律，而在治疗一周后患者病情才趋于稳定并渐渐好转，大多一月左右痊愈。如果不将该发病过程和规律及时告知患者，患者几天治疗看不到效果甚至病情加重，就会对医生失去信任，并担心自己会留下后遗症，急得四处求医，反而耽误了治疗，最后多会留下本可避免的后遗症。临床接诊与医患交流2、了解患者及家属对疗效及预后的期望值：如果患者及家属对疗效期望值正常或偏低，则常规沟通即可。如果患者及家属期望值过高，则住院医生、主治医师、主任医生或科主任要和患者及家属层层沟通、反复沟通，使其了解目前中西医对该病治疗的客观状况，逐步降低患者及家属的期望值，使其正确地去看待病情。沟通时一定要真诚、赢得对方的信任，否则患者及家属会误解医生在推卸责任，产生不必要的医患矛盾。

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3、对疗效的承诺不能夸大海口：即使对患者疾病治疗胸有成竹，医生告知疗效时也不能夸海口，一定要留有余地，因为人的个体差异是不可预知的，否则容易被人抓住把柄，引起不必要的医患纠纷。如对于流感的治疗，无论中西医治疗，一般情况下一周左右痊愈，但如果该患者年老体弱，伴有其他基础病，则很可能病程较长，甚至出现许多严重的并发症,这些都要及时告知。临床接诊与医患交流四、治疗费用情况与告知随着大众消费维权意识的增强及医疗费用的改革，医疗费用成为每位患者及家属十分关注的问题，也是医患矛盾的重要导火索。国务院颁布的《医疗事故处理条例》第11条明确规定了医务人员的告知义务和患者的知情权，知情权包括医疗费用知晓权，即患者有权知道自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。临床接诊与医患交流医生要根据患者不同的病情、经济能力，制定个体化的治疗方案，且必须事先如实告知患者或家属治疗疾病大体应当承担的费用及其计费依据，并征得他们的同意方能实施。实施医疗费用告知制度，是防范医患纠纷，和谐医患关系的有效措施。临床接诊与医患交流

患者是社会人群中的一特殊群体，他们的文化水平、经济能力及社会地位不同，对健康的追求、对疾病的理解、对医疗费用承受能力亦不同，因此，根据患者的不同层次，医务人员要适时将医疗费用的相关内容进行有效的传递。患者对医疗费用的知情权、知情同意权的实现是以医护人员履行告知义务为前提的，其告知过程也是信息沟通的过程，因此告知技巧运用得当，则有利于患者及家属获得信息，否则易造成患者及家属信息不畅，产生误解。临床接诊与医患交流

医务人员必须学习相关法律、法规，树立为患者维权的意识，同时提高自身人文文化素养，方能更好地掌握告知技巧，这需要医务人员在工作中注意总结经验，不断提高工作的有效性。

《中华人民共和国医疗事故处理条例》

第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；临床接诊与医患交流五、坏消息告知一般来说，医生乐于把好消息告诉患者，即使传递的语言并不完美，但由于是正面的信息，医患交流并不困难；然而，当医生不得不向患者传递诸如恶性肿瘤等坏消息时，如何把负面的消息以恰当的方式传递给患者及其家属，则是每一位医生，特别是肿瘤医生和急救医生面临的一个棘手难题。

临床接诊与医患交流将坏消息如何告诉病人患者是一门艺术。医患交流时，医生首先要做到精心准备，医生在谈话前必须仔细研究病人的病史及其病情的全面情况以及每一个细节，了解病人的所有检验结果，让患者知道，医生对他的病情是全面掌握的、负责任的。

临床接诊与医患交流医生在把诊断的还消息告知患者时，最好选择一个私密性的环境，这既是为了保护患者的隐私权，同时也便于患者能在一个无拘无束的环境中充分表露自己的心境和情感。为了避免误解，医生还可让患者家属共同参与，这样可以让患者更好地控制感情和承受打击，也有利于医患进一步讨论医疗计划和方案。

临床接诊与医患交流将坏消息告诉患者应把握以下原则：1、区别病情轻重

如果疾病危险程度一时相对较低，可以如实告知；如果患者病情危重、予后较差，应该先尽量向和患者家属告知，然后有计划地告知患者本人（包括告知患者家属也要如此），在告知前应做好资料准备和思想准备，在告知时讲究方法和策略。临床接诊与医患交流

2、因人而异

患者性格不同，心理承受能力也不同，应该采取不同的策略。对于性情乐观、心理承受能力较强的患者，可视情况如实告知病情，并争取其配合治疗；对于性情悲观、心理承受能力较差的患者，对患者可采用避重就轻，对家属直言相告的原则，向患者逐步渗透病情信息，使其有个心理准备和心理适应的过程，切不可一下将全部实情说出，否则，患者心理可能会崩溃，后果不堪设想。临床接诊与医患交流

3、逐渐渗透

从心理学角度来看，多次的弱信号刺激比快速的强信号刺激更易被接受。对于晚期癌症这样的坏消息来说，逐渐地把信息透露给患者，有利于患者的顺利接受。整个告知过程应注意密切观察，根据患者的反应程度及时调整进程和方法。

临床接诊与医患交流4、留有希望

在告诉患者坏消息的同时，医生一定要给对方留有希望。这并不是盲目乐观，也不是以此为藉口向患者隐瞒真相。对患者留有希望不仅可以消除其恐惧心理，而且可以使其能有生活下去的希望和理由，同时积极配合医疗行为。

在告知不幸消息的同时，要试图提供一些好的消息，例如：尽管癌症难以被治愈，但并不意味着死亡和痛苦，许多患者可以带癌长期生存；即使是晚期癌症的疼痛，目前也能得到很好的控制等。临床接诊与医患交流

5、不要说谎

患者对自己的病情有知情权，尽管我们对有些坏消息的告知要注意技巧，但不能说谎。否则，一旦谎言破灭，患者将会对身边的人产生强烈的不信任感，甚至由此而造成无法安排后事和完成最后心愿的永久遗憾，让患者含恨离世，给家人带来莫大的伤害。只有提供一个关怀和支持的环境，真诚地交流，有技巧地逐步告知，才会让患者感受到真正的尊重，让他们对自己的生活有正确的安排。临床接诊与医患交流6、与医护人员和其他家人密切配合

主管医师可事先与相关医护人员商讨告知病情的步骤与方法，必要时相关医护人员可在场一同告知病情。在传达坏消息后,患者所有家人应相互理解和配合，争取态度一致，密切陪护，密切注意观察患者的情绪和反应。患者家人的陪伴和支持对于患者是非常重要的。临床接诊与医患交流第八章

接诊医生与患者家属的沟通技能临床接诊与医患交流

生物—心理—社会医学模式的建立，进一步突出了患者是一个整体、一个社会人的概念，在这一模式中，医患关系不仅仅是医生与患者的关系，还包括了医生与患者家属的关系。因此，在临床接诊中，医生不仅要与患者沟通，还要与患者家属进行沟通，医生与患者家属的沟通也是建立医患和谐、互信关系的重要途径与方法。临床接诊与医患交流

接诊医生与患者家属的沟通主要是围绕患者疾病情况、诊疗方式、预后转归、健康指导、康复方式、经济状况、服务评价等方面进行的语言和非语言交流。这种交流是医疗实践中十分重要的环节，也是一个不可缺少的环节。临床接诊与医患交流在很多疾病尤其是儿科、危重、疑难病、慢性病接诊中，与患者家属沟通的重要性甚至超过了与患者本人的沟通，在临床实践中，有很多医患矛盾和纠纷是由于没有和家属做好沟通造成的。临床接诊与医患交流一、患者家属的心理与情绪特点1．情绪不稳定，易冲动家人患病时，患者家属心理性应激的增强，使得心理冲突明显，焦虑、愤怒、束手无策、绝望、罪恶、羞愧、厌恶等不愉快的情绪，使患者家属的理智减弱，遇事冲动，易与病友、医务人员发生冲突。临床接诊与医患交流2．焦虑恐惧焦虑是一种防御反应，是与危险有关而又不知所措的不愉快体验。当患者家属对涉及患者利害的事物失去控制能力的时候，恐惧与焦虑就是对危险的回馈反应。患者家属除了会因患者病情变化、存活率等因素造成的焦虑外，还会对就医环境因素、服务态度、本身缺乏疾病知识的方面产生焦虑和恐惧。临床接诊与医患交流3．悲观孤独现代社会要求人们紧紧跟上飞速发展的时代，但是疾病却从根本上动摇着人们的正常生活，把一些人从社会生活中排斥出去。这种情况的结果，使得患者家属需要在正常的生活中把更多的精力投入于患者，从而在其他方面落后于别人，失去了应有的社会地位和作用。另外，家人的疾病也加重了他们的经济负担，不仅使家庭沉闷，甚至使家庭生活陷入破裂的危险。在这种情况下，悲观与孤独就会油然而生。临床接诊与医患交流4、情感抛弃对于长期卧床、久治不愈的患者，个别家属出现了情感抛弃情绪。临床常见许多老年患者,自入院到出院,很少或甚至没有家属探望。有的请保姆料理日常生活,有的甚至连保姆也没有,直至患者病危或去世时家属方才出现。他们对患者情感、心理上自觉、不自觉的抛弃,不单纯地影响着患者心理,同时,也严重地影响着医生对疾病的治疗,对社会也造成了极其不利的负面影响。临床接诊与医患交流二、患者家属行为干预对医患关系的影响患者家属的心理及情绪变化常常会出现各种干预医生诊疗的行为。患者家属干预诊疗的的方式主要包括以下几个方面。1、缺乏医疗护理知识,仅凭从事医疗职业的亲友的某些言语而强烈要求医护人员改变治疗护理方案；临床接诊与医患交流2、家属对医疗护理措施准确性持怀疑态度，不相信医护人员,或对医护工作进行无端指责,对疾病治疗的顺利进行造成了一定的阻碍；临床接诊与医患交流3、稍懂医疗知识,向医生提出要求改变治疗方案建议。第一和第二种情况容易引起医患矛盾而导致病员自动出院或转院，而患者本人由于家属导致的医患或护患关系暂时不融洽而导致心理负性情绪增加,从而影响到疾病的治疗。第三种情况当不被采纳而医生又没有很好的进行沟通和解释时，家属往往心存疑虑，容易影响医患信任关系。临床接诊与医患交流三、接诊医生与患者家属的沟通技能1、了解患者家属心理，重视家属的心理感受接诊医生不仅需要了解患者的心理状况，还需要理解、重视患者家属的心理感受。在临床中，很多医患矛盾或纠纷是由于没有充分重视患者家属的心理感受造成的。患者家属尤其是危重、疑难病、慢性病患者家属，普遍存在着依赖和焦虑心理，一方面寄希望于医生快速治愈自己的亲人，一方面也易于出现烦躁情绪，此时，医生必须与患者家属建立有效的沟通渠道，及时向患者家属沟通疾病诊疗方案，以求得患者家属的理解与积极配合。临床接诊与医患交流

对于危重病患者，医生一方面要争分夺秒救治患者，动作应迅速而熟练、有条不紊，使患者家属产生安全感、信任感；另一方面要及时、主动与家属沟通，由浅入深地解释治疗方案，鼓励他们积极配合治疗工作。此外，医务人员应及时向家属告知、解释病情变化。如目前的治疗方案、预期结果、估计治疗费用等，消除家属不必要的顾虑，从而满足其知情的需要。

临床接诊与医患交流医生还要重视对家属焦虑心情的反馈，观察、分析家属焦虑心情的影响因素，及时疏导其心理压力，对于患者的直系亲属应该更宽容、更耐心，理解焦虑心理下的各种言行，多与他们接触交流，耐心解释家属担心或烦恼的问题，如：检查治疗的必要性、可靠性和安全性等，使其心理平衡，指导家属以积极的心态去鼓励和支持自己的患病亲属，增强患者的信心。临床接诊与医患交流2、同情患者的同时，同情患者家属医生不仅仅需要与患者共情，还需要同情患者家属，医生也必须站在患者家属的角度思考和处理问题，特别是对于危重疾病患者的家属，同情患者家属在亲人病危或离世时的感受也是医生应该遵守的原则之一。

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案例！！

某医院医生全力抢救一位患者，但终因病重原因抢救无效，患者死亡。家属悲痛欲绝之时，医生与护士回到办公室，哈哈大笑被家属听到，愤怒的家属认为在自己刚刚失去亲人的时候，医护人员不应该毫无同情心而大笑，于是闯进医生办公室大闹并摔、砸了部分办公用品。临床接诊与医患交流3、尊重患者的同时，尊重患者家属需要家属陪同就医的往往是小儿、年老体衰或危重病患者，医生除了尊重患者之外，还要对家属予以足够的尊重，重视他们在诊疗中的作用，使其积极配合医生工作是减少医患纠纷的重要方法之一。对于儿科患者，家属作为监护人，可以全权代表患儿与医生沟通并作出诊疗决定，这就要求医生必须与患儿父母包括祖父母沟通了解患儿的生活习性、饮食情况、居住环境等，对于诊疗方案也必须征得家属同意并请他们积极配合治疗。

临床接诊与医患交流接诊医生同样需要尊重陪同老年患者前来就医的家属，重视他们在诊疗中作用，使其及时知晓病情并理解、支持医生的治疗方案，尤其对于一些年老或疾病原因不能很好表达自己病情的患者，医生更应该在尊重患者的前提下，尊重患者家属对于诊疗方案的参与和选择作用。临床接诊与医患交流4、严格执行操作规范与及时与家属沟通有机结合按照医学操作规程诊疗疾病是医生的职责和权力，但是，有时同样需要与患者家属进行沟通，不能简单认为自己的所有操作程序都对患者有利而不需要与家属沟通。此外，临床实际中还有一些家属从亲情角度提出一些不符合医学规范的要求，医生也应该向家属进行解释，说明遵守操作规范的重要性与合理性，求得家属的理解和配合。

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