临床影像学梗死部位推测责任供血血管要点

猜责任血管与发病机制(小a)(台湾)马偕纪念医院陈培豪第一步：从病史推测的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。1、危险因素2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统猜责任血管与发病机制(小a)责任病灶：右侧旁中央小叶猜责任血管与发病机制(小a)梗死灶位于RACA梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区病因：大血管粥样硬化性脑梗死第二步：从病灶推测猜责任血管与发病机制(小a)RICA猜责任血管与发病机制(小a)需”第第一次MRA囹同2级非严重狭窄，有前向血流，远端3级无狭窄/非严重狭窄，前向血流快猜责任血管与发病机制(小a)M1无明显变化，但是ACA(A2)猜责任血管与发病机制(小a)A以uchrenAhdkpot阳诊铺论坛s猜责任血管与发病机制(小a)病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型CISS分型大动脉粥样硬化性粥样硬化性低灌注栓子清除能力下降型肯定很可能可能ACAA2severestenosisorocclus从影像学梗死部位推测责任供血血管需要掌握的知识·掌握脑血管的供血区域分类(机制分类)2MCA:I眶额AⅡ中央前沟AIⅢ中央沟AIV中央后沟A(顶前A)ACA:I眶AⅡ额极AⅢ胼周AIV胼缘AV顶ASuperbrmedulayveSuperbrmedulayve基底动脉旁正中支旁正中支短周支长周支脚间支nterpeduncuhrcemberc延脑供血动脉外侧核内侧膝状体Anteriornuclei板内核Intralaminarnu脉络膜后外侧动脉丘脑膝状体动脉大脑后动脉脉络膜后内侧动脉Posteriormetialchoroidaln88111脑血管的供血区域后交通动脉乳头体动脉乳头体动脉大脑后动脉小脑上动脉基底动脉图2-11A后交通动脉及其分支示意图0F……1ACA大脑前动脉MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉BA基底动脉PCA大脑后动脉AICA小脑前下动脉PICA小脑后下动脉AICA小脑前下动脉Anhericrpnulndparam脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死(Borderzoneinfarcts),是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死，主要发生在半球的表浅部位。临床解剖脑表奋动脑earteroles深穿动脉深部微血管皮质动脉和髓质动脉脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质(白质)。·Pollanen用90～210μm胶体粒无选择性的流入脑血管，而150～210μm的微粒则易于流入位于分水岭区的软脑膜血管，表明一定大小的栓子将有选择性的进入与其管径并认为这便是微栓塞引起的颈内动脉系和椎-基底动脉系(外侧面)(铸型标本)MCA外侧面观23346颈内动脉系和椎-基底动脉系(内侧面)(铸型标本)ACA内侧面观12345椎基底动脉系统(腹侧面观)2536789皮质型脑分水岭区中央沟动脉大磁中央前沟动脉大磁人中顶后动脉十额底外侧动脉十额底外侧动脉大脑中动脉颜前动脉大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图A中颞前支人大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图大脑前动大脑前动脉大供应区A供应区A大脑般人脑后脑底的动脉大脑底面主要动脉分水岭区示意图大脑外侧面血供示意图眶额A大脑内侧面血供示意图梗死皮质型皮质型梗死梗死型梗死型梗死型梗死型梗死型梗死型梗死型梗死型梗死型梗死皮质上型脑分水岭区梗死央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。皮质下前型脑分水岭区梗死与豆纹动脉分水岭梗塞区。与豆纹动脉分水岭梗塞区。·病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。·表现为帕金森综合征。posterior·病变位于内囊后肢附近。·表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。headACAACAdeep皮质支尾状核脉之间的分水岭梗塞。壳·壳·表现为轻偏瘫及构音障碍。大脑中动脉皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质下外侧型脑分水岭区梗死headACArposterior皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。皮质下下型脑分水岭区梗死皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。·后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。·表现为轻度小脑性共济失调。基底动脉：小脑中脚基底动脉：小脑中脚目前国际上基于病因学的分型-南伦敦改良-TOAST(英国2001年)-SSS-TOAST(美国2005年)-韩国改良-TOAST(韩国2007年)其他)不明原因其他病因大动脉粥样硬化狭窄>50%不明原因其他病因大动脉粥样硬化狭窄>50%临床表现是否有皮层损害以及腔梗综合症临床表现梗死灶影像诊断依据强调是否有皮层损害梗死灶影像诊断依据辅助检查狭窄>50%大动脉粥样硬化性心源性大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他王肯定·肯定·同时符合以下条件：-非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型-不合并心源性栓塞证据-并排除了其他肯定的病因心源性肯定心源性心源性1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶(除外了穿支动脉孤立梗死灶类型);MCA主干闭塞AF心源性栓塞高密度胆固醇1.41低密度胆固醇2.03高密度胆固醇1.41低密度胆固醇2.03心脏粘液瘤心脏粘液瘤微小动脉玻璃样变··同时符合以下条件：-必须符合常见原因小血管病的影像改变-不存在系统性动脉粥样硬化证据。穿支小动脉粥样硬化肯定·肯定·同时符合以下条件：-直径>1.5cm;-不存在常见原因小血管病的影像改变之一；2粥样硬化性穿支粥样硬化小动脉玻璃样变大动脉粥样硬化发病机制同时符合以下两条同时符合以下两条粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞动脉供血区-该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据-基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭-丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；-桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。大动脉粥样硬化发病机制动脉到动脉动脉到动脉栓塞型-急性微小皮层(单发或多发)或急性多发梗死灶(包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死)-单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号-脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号大脑中动脉狭窄多发梗死灶大动脉粥样硬化发病机制栓子清除下降型-梗死灶位于分水岭区-可符合以下几种情况·有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞(多数狭窄>70%,但不是必需)·相应区域血流灌注下降(如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需)栓子信号存在，但不是必需)低灌注/栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制混合型混合型-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型-低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型3深度栓子功率深度栓了IM27/30anonyncUSA93.00皮质下上型脑分水岭梗死皮质下上型脑分水岭梗死皮层后型及皮质上型分水岭梗塞内分水岭梗塞MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死·右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。·该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。A丘脑膝状体动脉脉络顺后动脉脉络顺后动脉branches丘脑结节动脉VLVentralthalamicnuc从影像学梗死部位推测责任供血血管·B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区(这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死)D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞Anteriorthlamo2ABCDEGFF壳核头前外侧部前肢体中间大部膝、内囊上屏状核尾后内侧部后肢后2/3、内囊后肢内侧颞叶桥脑旁正中支闭塞短周支长周支基底动脉旁正中梗死分三型：①旁正中基底部梗死；②旁正中背盖部梗死；③旁正中基底-背盖部梗死。颈内动脉主干闭塞寻 J讼奶论丘X酸后动脉