感染监测管理制度

感染监测管理制度一、总则1.目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本感染监测管理制度。通过对医院感染的监测、分析和反馈，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的预防控制措施，降低医院感染的发生率。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、后勤部门等，以及在医院接受诊疗服务的患者和陪住人员。3.职责分工医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的政策、制度和规范，定期审议医院感染监测报告，决策重大感染控制问题。医院感染管理部门：具体负责组织实施医院感染监测工作，制定监测计划，收集、整理、分析监测资料，反馈监测结果，指导科室开展感染防控措施，对全院感染防控工作进行监督检查和培训指导。临床科室：科室主任是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织本科室人员执行医院感染管理的各项制度和措施，配合医院感染管理部门开展监测工作，及时报告本科室发生的医院感染病例。医技科室：负责本科室医院感染防控工作，配合临床科室做好相关监测工作，如检验标本的采集、检测结果的报告等，确保检测结果准确及时，为感染诊断和防控提供依据。后勤部门：负责提供符合感染防控要求的环境设施和物资保障，做好医院环境卫生清洁、消毒灭菌、医疗废物处理等工作，配合医院感染管理部门开展相关监测和防控工作。二、监测方法1.医院感染病例监测定义：医院感染病例是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。监测范围：所有住院患者。监测方法临床医师报告：临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理部门。主动监测：医院感染管理部门定期对各科室住院患者进行巡查，主动发现医院感染病例。微生物学监测：对医院感染病例及重点部位的标本进行微生物培养和药敏试验，以明确病原体，指导抗菌药物的合理使用。2.环境卫生学监测监测项目：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌剂等的卫生学监测。监测频率空气监测：手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点科室每月进行1次空气细菌培养；普通科室每季度进行1次空气细菌培养。物体表面监测：重点科室每月进行1次物体表面细菌培养；普通科室每季度进行1次物体表面细菌培养。医务人员手监测：重点科室每月进行1次医务人员手细菌培养；普通科室每季度进行1次医务人员手细菌培养。医疗器械监测：对进入人体组织、无菌器官的医疗器械，必须进行灭菌效果监测；对接触皮肤、黏膜的医疗器械，应进行消毒效果监测。监测频率根据使用情况而定。消毒灭菌剂监测：定期对使用中的消毒灭菌剂进行浓度监测、微生物污染监测等，确保消毒灭菌效果。3.抗菌药物临床应用监测监测内容：包括抗菌药物使用强度、使用率、使用合理性等。监测方法数据收集：通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，包括使用品种、剂量、疗程、用药指征等。统计分析：医院感染管理部门定期对收集的数据进行统计分析，计算抗菌药物使用强度、使用率等指标，评估抗菌药物临床应用的合理性。反馈与干预：将监测结果反馈给临床科室，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预，指导临床医师合理用药。4.多重耐药菌监测监测对象：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌进行重点监测。监测方法目标性监测：对重点科室如重症监护病房、血液科、呼吸内科等进行目标性监测，及时发现多重耐药菌感染病例。微生物检测：对临床标本进行微生物培养和鉴定，发现多重耐药菌后，及时进行报告和隔离。防控措施：对多重耐药菌感染患者实施接触隔离措施，加强医务人员手卫生、环境清洁消毒等防控措施，防止多重耐药菌的传播。三、监测资料的收集与整理1.资料来源医院感染病例报告卡：临床医师填写的医院感染病例报告信息。检验报告：微生物学检验、临床检验等报告结果。医院信息系统：包括患者基本信息、诊疗信息、抗菌药物使用信息等。科室登记本：各科室记录的医院感染相关情况，如感染病例登记、环境卫生学监测结果等。2.资料收集要求及时准确：临床医师应及时、准确地填写医院感染病例报告卡，确保信息完整、真实。检验部门应及时报告检验结果，保证数据的时效性。专人负责：指定专人负责监测资料的收集工作，定期对资料进行整理和核对，确保资料的准确性和完整性。全面覆盖：收集的资料应涵盖医院感染监测的各个方面，包括病例信息、环境卫生学监测结果、抗菌药物使用情况、多重耐药菌监测情况等。3.资料整理方法分类汇总：按照监测项目对收集的资料进行分类，如医院感染病例按科室、感染部位、感染时间等进行汇总；环境卫生学监测资料按监测项目、监测科室、监测时间等进行整理。数据录入：将整理后的资料录入计算机数据库，建立医院感染监测数据库，便于数据的存储、查询和分析。审核校对：对录入的数据进行审核校对，确保数据的准确性。发现错误或遗漏时，及时与相关部门或人员核实更正。四、监测资料的分析与反馈1.数据分析方法描述性分析：对医院感染监测数据进行描述性统计分析，如计算发病率、患病率、感染部位构成比、抗菌药物使用率等指标，了解医院感染的基本情况。趋势分析：通过绘制时间趋势图等方法，观察医院感染发病率、抗菌药物使用强度等指标随时间的变化趋势，分析其变化规律和原因。相关性分析：分析医院感染与各种危险因素之间的相关性，如年龄、基础疾病、侵入性操作、抗菌药物使用等，找出可能导致医院感染的危险因素。比较分析：对不同科室、不同时间段的医院感染监测数据进行比较分析，找出医院感染防控的薄弱环节和存在的问题。2.结果反馈定期报告：医院感染管理部门定期撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会、各科室及相关部门报告监测结果，包括医院感染发病率、感染部位分布、抗菌药物使用情况、多重耐药菌监测情况等。反馈方式：监测报告可以采用书面报告、电子报告、会议通报等多种方式进行反馈，确保相关人员及时了解医院感染监测情况。针对性反馈：根据监测结果，针对存在的问题和薄弱环节，向相关科室提出具体的改进建议和防控措施，指导科室开展医院感染防控工作。持续改进：各科室应根据医院感染管理部门的反馈意见，制定整改措施，落实整改责任，持续改进医院感染防控工作质量。五、医院感染暴发监测与处置1.定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.监测方法主动监测：医院感染管理部门加强对重点科室、重点部位的主动监测，及时发现医院感染暴发的早期迹象。病例搜索：一旦发现疑似医院感染暴发事件，立即启动病例搜索工作，对一定时间段内同一科室或病房的所有患者进行全面排查，确定感染病例的范围和数量。微生物检测：对感染病例的标本进行微生物培养和鉴定，寻找共同的病原体，确定感染的同源性。3.报告流程发现报告：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发事件后，应立即报告医院感染管理部门。初步调查：医院感染管理部门接到报告后，应立即组织人员进行初步调查，核实情况，评估事件的严重程度和影响范围。报告医院感染管理委员会：初步调查后，如确认为医院感染暴发事件，应及时报告医院感染管理委员会，并提交详细的调查报告。向上级卫生行政部门报告：根据相关规定，医院应在规定时间内向当地卫生行政部门报告医院感染暴发事件。4.处置措施控制感染源：对感染患者采取隔离治疗措施，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，明确感染途径，采取针对性的控制措施。切断传播途径：加强医院环境卫生清洁消毒，严格执行无菌操作技术，规范医务人员手卫生，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌等措施，切断感染传播途径。保护易感人群：对易感人群采取相应的保护措施，如加强营养支持、提高免疫力等。必要时，对易感人群进行预防性用药。流行病学调查：深入开展流行病学调查，追溯感染源和传播途径，确定暴发的原因，评估防控措施的效果，总结经验教训，防止类似事件再次发生。总结报告：医院感染暴发事件处置结束后，应及时进行总结报告，向上级卫生行政部门和医院感染管理委员会报告事件的处置情况、结果及改进措施等。六、培训与教育1.培训对象医院全体工作人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等。2.培训内容医院感染相关法律法规：如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等，使工作人员了解医院感染防控的法律责任和义务。医院感染防控知识与技能：包括医院感染的诊断标准、防控措施、手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物管理等方面的知识和技能。抗菌药物合理使用：掌握抗菌药物的适应证、用法用量、联合用药原则等，避免抗菌药物的不合理使用。多重耐药菌防控：了解多重耐药菌的特点、传播途径、防控措施等，提高对多重耐药菌感染的防控能力。3.培训方式集中培训：定期组织全院性的医院感染防控知识培训，邀请专家进行授课，系统讲解医院感染防控的相关知识和技能。科室培训：各科室根据本科室的特点和需求，开展针对性的科室培训，由科室负责人或业务骨干进行培训，提高科室人员的感染防控意识和能力。在线学习：利用医院内部网络平台，提供医院感染防控相关的在线学习课程，方便工作人员随时随地进行学习。案例分析：定期选取医院感染暴发案例或典型感染病例进行分析讨论，通过案例学习，提高工作人员对医院感染防控的认识和应对能力。4.培训效果评估理论考核：定期对工作人员进行医院感染防控知识的理论考核，了解其对培训内容的掌握程度。技能操作考核：对涉及手卫生、无菌操作等技能的工作人员进行技能操作考核，评估其实际操作能力。工作表现评估：观察工作人员在日常工作中对医院感染防控措施的执行情况，评估培训对其工作行为的影响。反馈与改进：根据培训效果评估结果，及时调整培训内容和方式，针对存在的问题进行改进，提高培训质量。七、监督与考核1.监督检查定期检查：医院感染管理部门定期对各科室的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、环境卫生学监测、抗菌药物使用、手卫生、医疗废物管理等。专项检查：针对医院感染防控的重点环节和问题，开展专项监督检查，如多重耐药菌防控、手术部位感染防控等。日常巡查：医院感染管理部门工作人员不定期对各科室进行日常巡查，及时发现和纠正医院感染防控工作中存在的问题。2.考核评价建立考核指标体系：制定医院感染防控工作考核评价指标，包括医院感染发病率、抗菌药物使用率、手卫生依从性、环境卫生学监测合格率等。定期考核：定期对各科室的医院感染防控工作进行考核评价，考核结果与科室绩效挂钩。综合评价：结合监督检查、考核评价等结果，对各科室的医院感染防控工作进行综合评价，表彰先进科室，对存在问题的科室提出整改要求。3.