开具医嘱制度

开具医嘱制度一、引言医嘱是医疗活动中医生向护士传达患者治疗计划和护理要求的重要医疗文件，它直接关系到患者的治疗效果和安全。为了规范医嘱的开具、审核、执行等流程，确保医疗质量，特制定本321开具医嘱制度。二、医嘱开具的基本原则1.合法性原则医嘱必须符合国家法律法规、医疗卫生相关政策以及医院的规章制度。医生开具医嘱应具备相应的执业资格，并在其执业范围内进行。2.合理性原则根据患者的病情、诊断、身体状况等因素，开具合理有效的医嘱。药物的选择、治疗措施的制定应基于循证医学证据，权衡利弊，确保对患者有益且风险最小化。3.准确性原则医嘱内容应准确无误，包括患者基本信息、药物名称、剂量、用法、用药时间、治疗项目等。避免模糊不清、歧义或错误的表述，以免影响执行和患者安全。4.及时性原则在患者病情发生变化或需要调整治疗方案时，医生应及时开具医嘱，确保治疗的连续性和及时性。不得延误重要治疗措施的下达。三、医嘱开具的权限与责任1.医生权限经注册的执业医生具有开具医嘱的权限。实习医生、试用期医生开具的医嘱须经上级医生审核、签名后方可生效。不同职称的医生在其相应的权限范围内开具医嘱。例如，住院医师可开具一般性的药物治疗、常规检查等医嘱；主治医师有权调整和补充住院医师开具的医嘱，并负责较复杂病情的治疗方案制定；副主任医师、主任医师对重大疑难病例的医嘱开具和治疗决策具有最终决定权。2.责任界定开具医嘱的医生应对医嘱的合理性、准确性和安全性负责。如因医嘱错误或不当导致患者出现不良后果，医生应承担相应的医疗责任。医生应认真评估患者病情，及时更新和调整医嘱。若因病情变化未及时调整医嘱而引发医疗纠纷，医生需提供合理的解释和证据，证明已尽到合理的诊疗注意义务。四、医嘱开具的流程1.患者信息核对医生在开具医嘱前，应仔细核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、床号等，确保医嘱准确无误地应用于正确的患者。如有疑问或信息不清晰，应及时与护士站或相关部门核实，避免因信息错误导致的医疗差错。2.病情评估与诊断全面了解患者的病史、症状、体征、实验室检查结果、影像学资料等，进行综合病情评估。根据评估结果明确诊断，为医嘱的开具提供依据。诊断应准确、规范，符合医学诊断标准。3.医嘱内容书写医嘱应清晰、完整地书写在规定的医嘱单上。药物医嘱应包括药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间等；非药物医嘱如检查、检验、治疗项目等应注明具体内容和执行时间。药物名称应使用通用名，避免使用商品名或别名。用法应具体明确，如口服、静脉注射、肌肉注射等，对于特殊的用药方式（如滴速、泵入速度等）应详细注明。医嘱的书写应使用规范的医学术语和符号，字迹工整，不得涂改。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。4.医嘱审核与签名实习医生、试用期医生开具的医嘱必须经上级医生审核。上级医生应认真审查医嘱的合理性、准确性，对存在的问题及时提出修改意见，并签名确认。一般情况下，医嘱审核应在开具后的一个工作日内完成。紧急情况下，上级医生应尽快审核并签名，确保医嘱及时执行。医生本人应对开具的医嘱进行再次核对，无误后签名确认。签名应清晰可辨，注明日期。五、医嘱的分类与内容要求1.长期医嘱定义：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后失效。内容要求：包括患者的常规护理、饮食、药物治疗等。例如，一级护理、普食、每日三次口服某种药物等。长期医嘱应按时间顺序排列，先写护理级别、饮食，再写药物治疗等。药物医嘱应注明起始日期，同一药物如需更改剂量或用法，应新开医嘱，原医嘱停止。2.临时医嘱定义：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。内容要求：包括各种检查、检验、临时治疗措施等。如血常规检查、静脉注射某种药物、临时会诊等。临时医嘱应注明执行时间，需立即执行的医嘱应在15分钟内执行，并在执行时间栏内注明执行时间和执行者签名。3.备用医嘱定义：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。内容要求：长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时使用，医生注明停止时间后方失效。如"哌替啶50mgimprn"，护士执行后应在临时医嘱单上记录执行时间、剂量、签名，并将执行情况标记在长期医嘱执行单上。再次执行时，需间隔规定时间，由医生注明执行时间并签名。临时备用医嘱：有效时间在12小时以内，必要时使用，过期未执行则失效。如"地西泮5mgposos"，如有需要，护士执行后记录执行时间、剂量、签名；未执行则在临时医嘱单上注明"未用"及时间。六、医嘱的审核与处理1.护士审核护士在接收医嘱后，应认真审核医嘱的完整性、准确性、合理性。重点检查药物的剂量、用法、用药时间是否正确，治疗项目是否符合患者病情等。如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与开具医嘱的医生沟通核实，不得擅自更改或执行。2.审核结果处理对于审核合格的医嘱，护士应及时准确地执行，并在医嘱执行单上记录执行时间、执行者签名等信息。对于审核发现的问题医嘱，护士应与医生沟通，医生应根据情况进行修改或重新开具医嘱。修改后的医嘱需再次审核无误后方可执行。护士应定期对医嘱执行情况进行检查和核对，确保医嘱执行的准确性和及时性。如发现医嘱执行过程中出现偏差或未执行，应及时查明原因并采取相应措施。七、医嘱的执行与记录1.执行原则护士应严格按照医嘱的内容和要求准确执行。执行医嘱时应遵守操作规程，确保医疗安全。对有疑问的医嘱，必须询问清楚后方可执行。严禁执行口头医嘱（抢救等特殊紧急情况除外）。2.执行记录护士执行医嘱后，应在医嘱执行单上详细记录执行时间、执行者签名等信息。记录应清晰、准确、完整，不得遗漏或涂改。对于长期医嘱的执行，应在长期医嘱执行单上标记执行情况，如打勾、划圈等，并注明执行时间。对于临时医嘱的执行，应在临时医嘱执行单上记录执行时间和执行者签名。如医嘱执行过程中涉及特殊情况（如患者拒绝执行、执行困难等），护士应及时报告医生，并在护理记录中详细记录相关情况及处理措施。八、医嘱的停止与重整1.医嘱停止当患者病情好转、治愈、出院或医嘱不再需要执行时，医生应及时开具停止医嘱。停止医嘱应注明停止日期和时间，并签名。护士在接到停止医嘱后，应停止相关医嘱的执行，并在医嘱执行单上标记"停止"及停止时间。2.医嘱重整患者转科、手术等需要重整医嘱时，在原医嘱最后一行划一红线，并在红线下方用红笔注明"重整医嘱"及日期。重整医嘱时，将未停止的长期医嘱按原日期顺序抄录在新的医嘱单上，新开医嘱应按医嘱书写规范依次书写在长期医嘱单的下方。转科、手术等涉及到的临时医嘱，应在重整医嘱时进行整理和调整，确保医嘱的连续性和准确性。九、医嘱的保存与管理1.保存期限医嘱单是重要的医疗文件，应妥善保存。一般住院患者的医嘱单保存期限为自患者出院或死亡后至少30年。2.保存方式纸质医嘱单应分类整理，按时间顺序装订成册，存放在医院指定的病历档案室。电子医嘱应进行备份，存储在医院的信息系统中，并按照医院信息管理规定进行定期维护和数据安全管理，防止数据丢失或损坏。3.查阅与借阅管理因医疗、教学、科研等需要查阅医嘱单的，应按照医院的相关规定办理查阅手续。查阅人员不得擅自涂改、复制医嘱单。如需借阅医嘱单，应经医院相关部门批准，并严格按照借阅流程进行登记、借阅和归还，确保医嘱单的安全和完整。十、医嘱开具的质量控制与监督1.定期检查医院应定期对医嘱开具情况进行检查，包括医嘱的合理性、准确性、规范性等方面。检查可采用随机抽查、专项检查等方式进行。检查结果应进行详细记录和分析，对于发现的问题及时反馈给相关科室和医生，并督促整改。2.病历质量考核将医嘱开具质量纳入病历质量考核指标体系。对医嘱书写不规范、存在较多错误或不合理医嘱的病历，按照医院病历质量考核标准进行扣分处理。通过病历质量考核，促进医生提高医嘱开具的质量和水平。3.投诉与纠纷处理对于患者或家属对医嘱提出的疑问、投诉或纠纷，医院应及时进行调查处理。核实医嘱是否存在问题，如存在问题，应按照相关规定对责任人进行处理，并向患者或家属做好解释和沟通工作。分析医嘱相关投诉与纠纷产生的原因，采取针对性措施进行改进，避免类似问题再次发生。十一、培训与教育1.新入职医生培训对新入职医生进行医嘱开具制度的专项培训，使其熟悉医嘱开具的流程、规范和要求。培训内容包括医嘱书写规范、各类医嘱的特点及处理方法、医嘱审核与执行等。通过培训和考核，确保新入职医生能够正确、规范地开具医嘱。2.定期业务培训定期组织医生进行医嘱开具相关的业务培训，内容涵盖最新的诊疗指南、药物合理应用知识、医嘱管理新要求等。邀请专家进行讲座、开展病例讨论等，提高医生对医嘱开具合理性和准确性的认识，不断更新知识和技能。3.持续教育与反馈鼓励医生参加国内外相关学术会议、培训课程等，了解行业最新动态和