肿瘤患者的医学照顾

肿瘤患者的医学照顾

专家介绍杨秉辉中华医学会全科医学分会主任委员，全科医学科

教授。1962年毕业于前上海第一医学院医疗系，后任职于复旦大学附属中

山医院至今。多年从事肝癌的临床研究工作，曾主持国家“八五”科技

攻关课题，并荣获国家科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖等。主编

《肝胆肿瘤学》等。两次被评为全国先进科普工作者。

独家权威报道服务社区医生

本期主题：恶性肿瘤

主讲人：复旦大学附属中山医院全科医学科教授杨秉辉

・恶性肿瘤是一种严重危害人民生命健康的常见病。我国现有恶性肿

瘤患者约700万，每年新发恶性肿瘤病人约200万。据估计，到2015年，

我国恶性肿瘤患者将达到1000万。

・恶性肿瘤的病因至今尚未最终阐明，但世界卫生组织癌症专家咨询

委员会认为，1/3的癌症是可以预防的。

・早期预防和发现病人，进行后续治疗、随访检查和康复，对肿瘤病

人进行全面甚至是终身的医学照顾，是社区全科医生的责任。

提供全面照顾

专科医师之长短

专科医生之长恶性肿瘤是一种严重危害人们生命健康的疾病，故诊

断必须明确。为选择治疗方案、估计预后，尚需做出明确的关于分期的判

断，因此常需借助于实验室检查、影像学检查，甚至一些侵入性检查。这

些都应由肿瘤专科医生来完成。恶性肿瘤的治疗，如手术、放疗、化疗、

生物治疗，甚至中药治疗，都需要由专科医师施行。

专科医生之短由于早期的恶性肿瘤缺乏特异性症状而不易诊断，一

旦症状出现、诊断确立时，病情往往已发展到晚期，使肿瘤专科医师治疗

乏术，勉强治疗也效果不佳。出于对恶性肿瘤的恐惧，病人会深感不安和

忧虑，其心理问题往往比其他疾病的病人更为严重。而解决这些问题绝非

肿瘤专科医师之长。即使获得早期诊断，甚至手术治疗成功，对于病

人来说，其身体和心理仍需进行康复治疗，还需要防止复发和转移，甚至

需要预防第二原发癌的发生。有的病人终身都需要这类医学照顾。而事实

上，由于时间有限等原因，肿瘤专科医生不可能为之。

对于恶性肿瘤病人的家庭来说，病人在家庭中实际承担的角色可能需

要转换，家庭成员中的人际关系可能需要调整。在家庭成员中，有的家庭

成员有血源上、遗传学上的共同特征，在社区人群中，也有着共同的生活

方式、环境条件，需要在社区医生的指导和帮助下，对此类恶性肿瘤进行

预防等。而这些更非肿瘤专科医师之所能了。

能取长补短的全科医疗

虽然恶性肿瘤的诊断与治疗是属于专科性很强的医疗工作，但事实上,

专科医疗绝无可能涵盖肿瘤病人及其家庭乃至社区所需要的全面的医学

照顾。能够给予全面医学照顾的恰恰是植根于社区的全科医疗服务。

一级预防这样做

了解癌症的发病因素

研究证实，引起恶性肿瘤的致癌物（包括启动剂、促进剂）大量地存

在于生活环境中，它们能侵入人体主要与人们的不良生活行为有关：

▲与不吸烟者相比，吸烟者患肺癌的相对危险度要高出8〜12倍，喉

癌高8倍，食管癌高6倍，膀胱癌高4倍。

▲酒精有促癌作用，乙肝病毒慢性感染者若长年饮酒，将使肝癌的发

病率明显增高。

▲长期摄入富含亚硝胺类致癌物质的腌制食品，而又缺少蛋白质与新

鲜蔬菜者易患食管癌与胃癌。▲过多的脂肪饮食而缺少纤维素的饮食

方式，能增加大肠癌的发病率，胰腺癌与乳腺癌亦可能与之有关。

▲盐摄入过多可增加胃癌发病几率。

▲嗜好嚼槟榔者易患口腔癌已被流行病学资料证实。

▲一些化学甜味剂可能是膀胱癌的病因。

▲早婚、多产、性卫生不良可使宫颈癌的发病率增高。

▲个人卫生不良能使阴茎癌患者增多。

▲居室卫生不良可使肺癌患者增多。

▲药物使用不当（如雌激素滥用）可能使乳腺癌、卵巢癌的发病率增

高。

既然大多数恶性肿瘤的发生与生活行为有关，那么预防致癌因素侵入

人体，便是要促使人们纠正不良的生活习惯，代之以健康的生活方式。社

区医生的工作立足于家庭与社区，与居民有着密切的接触，甚至可以成为

朋友，最有可能帮助病人及其家人乃至整个社区居民改变不良生活习惯，

建立健康的生活方式。社区医生所具有的独特的健康教育、健康咨询的知

识和技能，完全能够胜任癌症的一级预防工作。摸清情况教育督促

了解情况社区医生应该对所管理的社区、家庭及其成员进行调查研

究，了解他们的家庭情况、生活习惯、行为嗜好，并分析其中不利于健康

的，特别是与恶性肿瘤发病有关的问题。如高脂肪与低纤维素膳食，盐摄

入过多，缺少新鲜蔬菜与水果，吸烟，嗜酒，口腔卫生和性卫生不良，早

婚或多产等。

提出建议这些建议可以在为病人诊疗时提出，也可以在家庭访视时

提出。对于较为普遍性的问题，则可以通过社区健康教育的形式，使广大

的居民皆能了解，以形成舆论氛围，督促纠正。

肿瘤的二级预防

为高危对象造册登记

进行肿瘤筛查的高危人群为：

♦40岁以上的乙肝或丙肝病毒感染者为肝癌的高危对象。

♦胃息肉症、萎缩性胃炎、经久不愈的胃溃疡患者及胃大部切除术者

为胃癌的高危对象。♦家族性大肠息肉症、慢性非特异性结肠炎及克

隆氏病患者为大肠癌的高危对象。

♦慢性囊性乳腺病患者及直系亲属有乳腺癌史者为乳腺癌高危对象。

社区医生应将社区内的这些高危对象造册登记，并定期给予检查，或

督促他们到有关专科医院进行检查。对于乳腺癌高危对象的妇女，还应该

教会她们学会乳房自检。一旦发现可疑病人，应向其介绍检查结果及其含

意，同时给予安慰和安排、督促其进一步检查，直到确诊或排除可疑的疾

病。一旦确诊，则应将其转入专科医院或三级医院的专科进行抗肿瘤治疗。

如何早期发现肿瘤病人

社区医生担负着第一线的医疗工作，在日常工作中尤应注意对社区内

有癌前状态与癌前病变的人员进行主动访视，或督促其定期检查。如能确

实做好这些工作，社区医生将能比专科医生更早地发现肿瘤病人。虽

说恶性肿瘤的早期症状不明显，但发生之后总会有些蛛丝马迹，不过通常

不引起病人与医师的重视罢了。所以社区医生应注重健康教育，将癌症的

早期信号告诉居民，使他们建立防癌的意识。同时.，社区医生应多学习些

肿瘤学知识，在日常的诊疗工作中耐心听取病人的主诉，细心分析病人的

症状，注意随访治疗的效果，保持对肿瘤的高度警惕。必要时，应将病人

转到正规的专科医院或三级医院的专科进一步诊断。

搜出未扩散的肿瘤

肿瘤二级预防是指致癌因子虽已侵入人体，但在肿瘤尚未形成或尚未

临床发作时阻断肿瘤发生、发展进程的措施，通常指早发现、早诊断、早

治疗。其关键环节是早发现，即在貌似正常的人中筛检出恶性肿瘤病人。

因为尚处于扩散前期的肿瘤若被早期发现，多数能进行手术切除并可望治

愈。

目前被确认有价值的筛查方法是：

★用宫颈脱落细胞涂片法筛查子宫颈癌。

★用体检辅以铝靶X线摄影法筛查乳腺癌。

★用检测甲胎蛋白（AFP）与超声波检查法筛查肝癌。

★用直肠指检法筛查直肠癌。

★可用粪便隐血试验法筛查大肠癌，对阳性者可进一步做纤维结肠镜

检查。

★可用粪便隐血试验与纤维胃镜结合的方法筛查胃癌。

康复期该做什么

经过治疗后，肿瘤病人需要一个漫长的甚至是一个终身的康复过程。

所以，肿瘤病人往往需要终身的医学照顾，而这也是社区医生所要承担的

责任。在肿瘤病人的康复医疗中，对病人进行生活上的指导最为重要。

讲究营养

肿瘤病人在手术后的近期进行放疗、化疗期间，宜摄入容易消化吸收

的富含蛋白质、维生素的鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等食物。在烹调时

需要更加讲究色、香、味，以引起病人的食欲。在放疗、化疗结束之后，

一般病人皆可进正常饮食，无需忌口。

戒除烟酒

康复期的肿瘤病人应戒烟酒。尽管病人一般能听从医生的劝告，但社

区医生仍要向病人陈述利害，并向病人家属说明，取得病人家属的支持。

茶与咖啡不在禁忌之列，可以听从病人选用。至于辛辣之物，除非与所服

用中药相冲突，一般不予禁忌。

适度锻炼

手术后病人宜早期起床活动。在进行放疗、化疗期间，除副反应剧烈

者宜卧床休息外，其他病人均宜参加散步、做广播体操等活动。术后稍久，

在放疗、化疗结束之后，应鼓励病人多做户外活动，运动方式可视病人的

年龄、体力及运动习惯而定，如打太极拳、慢跑等。运动量应以不过分疲

劳为度。减少性生活

对于已婚病人，康复期中可以有适度的性生活，当然不宜过频。未婚

病人在手术治疗、放化疗期间及术后、治疗后的近期，一般不宜婚嫁，应

于康复之后考虑。女性病人应不生育为好，以免在妊娠、分娩、哺育婴儿

过程中过于劳累，引起肿瘤复发。

提供心理支持

在初诊时病人多呈焦虑状态，到确诊和确定治疗方案时心理紧张。术

后或放化疗之后，病人一般逐步放松。尤其是经手术切除肿瘤的病人，大

多抱着治愈的希望，然而一旦感到不适，则会因怀疑肿瘤复发或转移而又

进入紧张状态。因此社区医生应多向肿瘤病人进行解释，将肿瘤诊断与治

疗的实际情况向病人详细说明，使他们树立信心，积极配合治疗。

无法根治的晚期肿瘤病人大多呈抑郁状态，对前途悲观失望，甚至万

念俱灰，并有可能轻生。他们对躯体的任何不适都十分敏感，甚至扩大化，

对症治疗往往效果不佳。对于这类病人，脱离实际的安慰或告其一定能治

愈等往往会适得其反，使病人对医生丧失信任。社区医生应实事求是地帮

助他们分析病情，告知尚可采取的治疗方法，争取病人配合治疗。

同时，应为病人建立一个良好的心理支持环境，此点至关重要。肿瘤

病人常常多疑，家属、亲友的言行常被误认为对他隐瞒了病情，或对他产

生了厌倦等。家属、亲友如在不经意中表现出对病人的怜悯或惋惜，亦会

使病人加重悲观情绪。所以全科医生除对病人进行心理疏导和必要的治疗

外，还需告知病人家属和亲友，应根据病人的心理特点，尽可能地减少情

绪上的不良刺激，多给予心理上的支持。必要时可辅以抗抑郁药治疗。

定期复查和随访

治疗后，尤其是在手术治疗、放射治疗后，病人的器官功能常受会到

一定的影响。如胃癌术后，病人可能出现倾倒症候群；肺癌病人术后可发

生肺功能不全；乳腺癌病人术后可有上肢淋巴水肿等；进行盆腔放疗后，

病人可发生放射性直肠炎；鼻咽癌放疗后，病人可有唾液腺萎缩等；化疗

后可有骨髓造血功能抑制、免疫功能减弱等。因此，病人需要定期检查其

功能恢复情况，并给予相应的治疗。

此外，由于肿瘤有复发或转移的可能，或由于免疫功能抑制，可有第

二甚至第三原发癌发生，所以肿瘤病人治疗后应定期复查，或称为随访。

万一出现新发肿瘤，或发现复发、转移，可及时给予治疗。因此，一

般将以上两种目的结合在一起进行定期随访复查。宜在治疗后每2〜3个

月做一次，两年后可以4〜5个月复查一次，5年后也应该每半年或一年复

查一次。如病人感到不适或检查时发现未能确定的问题，则应该根据病情

加紧检查、密切随访。

随访可由社区医生与专科医生结合进行。社区医生应了解社区肿瘤病

人康复的情况，并督促其进行定期检查。同时，应了解病人治疗后的健康

状况，注意观察其康复的情况和复发、转移的迹象，及时给予检

查。必要时可将其转给专科医生进行复查，并向专科医生介绍病人的

情况，并了解病人到专科医院复查的结果，以便向病人进行全面的解释和

指导。

促进病人回归社会

肿瘤治疗的目的是争取使病人完全康复，回归社会。回归社会包括恢

复病人邻里、亲友之间的交往和工作。

而这些均涉及人们对肿瘤的认识，所以需要大力宣传:

①肿瘤是可治之症。

②早期病人可以治愈。

③肿瘤不是传染病，不应回避肿瘤病人。当然，肿瘤病人术后近期、

放化疗期间宜休息。术后稍久，在放化疗结束后可考虑恢复部分工作。这

主要取决于病人工作的轻重及其对工作的胜任程度，且以不过分劳累为度。

如何帮病人渡难关

向病人及其家属说明情况

当被怀疑患了恶性肿瘤时，病人及家属最初的反应是焦虑不安。多数

病人及家属希望到专科医院做进一步检查。他们潜在的意识是最好能排除

这一怀疑。当然也有病人已确认自己患了恶性肿瘤，开始寻觅治疗的方法。

此时，社区医生应向病人及其家属说明目前诊断的情况、需要进一步诊断

的必要性和可能要做的检查。

主动为病人联系专科医院

更为重要的是，社区医生应该利用自己所掌握的资源信息，将病人推

荐给对该病有经验的、技术与服务良好的、足以信任的专科医生，并主动

为病人联系。

社区医生还应向专科医生介绍病人的病情及治疗经过，说明病情的可

疑点。在诊断过程中，应通过病人或直接向专科医生了解进一步的诊断情

况，以掌握诊断进程。

参与制订治疗和随访计划

一旦恶性肿瘤的诊断确立，社区医生应与专科医生讨论治疗方案，并

向病人及家属介绍拟采取的治疗方案，争取病人与家属的同意与支持，并

给病人及家属以安慰。

如果经专科医师检查诊断一时不能确诊，社区医生应为病人制订随访

检查计划，向病人及家属说明需要继续随访的必要性，并督促病人执行。

如果经专科医生检查已可排除恶性肿瘤的诊断，则应向病人及家属说

明已排除怀疑肿瘤的理由，使病人与家属从肿瘤的阴影中解脱出来。

此外，肿瘤外科医生大多对放射治疗与化学治疗难做安排，放疗科医

生对化疗、生物治疗也只能提出原则性的建议。所以，社区医生应根据专

科医生的建议，在治疗的安排中进行综合考虑，并起到主导作用。因为许

多病人在第一阶段的治疗完成后往往都已出院居家，一般已经与专科医生

失去联系，此时对肿瘤病人后续治疗进行安排就成为社区医生义不容辞的

责任。例如化疗、生物治疗和中医治疗大多在社区或病人家庭中进行，社

区医生应在了解病人以往治疗的情况和专科医生治疗建议的基础上，向专

科医生学习相应的治疗方法，以便为病人在社区或家庭实施后续治疗，并

将治疗中发现的问题及时向专科医生反映，听取专科医生的指导。

此外，放疗、化疗大多有一定的毒副反应，社区医生也应加以了解,

并协助专科医生控制治疗的剂量和给予相应对症处理。如无需停止治疗,

则应鼓励病人坚持治疗，完成预定的剂量和疗程，以争取获得预期的效果。

肿瘤病人社区照顾步骤

步骤内容

第一步进行健康教育督促高危人群

改变不良生活习惯

第二步早期发现病人登记造册

第三步说明病情联系专科医院

参与制订和实施治疗随访计划

第四步定期随访参与制订和实施

康复计划

现场互动

问

社区卫生服务中心应对可疑病人进行哪些初步检查？

答

根据目前的条件，社区卫生服务中心可针对可疑病人开展宫颈脱落细

胞涂片筛查子宫颈癌、用直肠指诊和便潜血检查筛查肠癌病人等。

问

对已无法治疗的晚期病人，应怎样进行医学照顾？

答

有相当一部分肿瘤病人在进入晚期后，愿意在家与亲人在一起度过自

己生命中的最后阶段。对这些病人，需要由社区医生来进行医学照顾的主

要方面有：

营养照顾对晚期肿瘤病人的营养照顾最主要的是尽可能地鼓励亲

属保证其基本的热量供应和蛋白质、脂肪及其他营养素的合理配比。如不

能进食或进食不足，则应由静脉输入。

维持水电解质平衡晚期病人常存在因摄入不足而引起的代谢性酸

中毒。应及时纠正由使用利尿剂治疗腹水所引起的低血钾症，或纠正因癌

旁综合征引起的低血糖、高血钙、低血钠等。

止痛应让病人远离疼痛，以保证其一定的生活质量。若病人发生痉

挛性疼痛，可用解痉剂。若因肿瘤压迫或侵犯神经而引起神经性疼痛，应

根据“三阶梯治疗”原则，给予从一般止痛剂到麻醉剂、从口服到注射的

方法给予止痛。必要时可以给病人安置止痛泵，由病人或家属控制止痛剂

的应用。

防治并发症晚期病人最常见的并发症是感染和出血。病人发热多为

感染，应使用抗生素治疗。若能证实为肿瘤本身引起的“癌热”，则可给

予退热药治疗。对出血病人应使用止血药。

争取最大支持最大限度地整合家庭与社会资源对晚期肿瘤病人以

帮助，如动员子女或其亲友给病人以身心照顾；争取病人所在工作单位、

保险公司或民政部门等给病人以治疗、照顾等心理和经济上的支持。临

终关怀病人临终时，社区医师在场对病人及家属是最大的安慰。

I

本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目

3月22日健康报社区大讲堂（西安站）专家讲课课

件

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血脂异常调脂治疗中的举例分析及其合理用药

中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏

举例1

患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时。平时在上坡及快走

时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性(+)。1小

时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出

血倾向史。

入院查体：血压138/90mmHg,HR88bpm，心、肺(一)。ECG示：V1-V4

ST段弓背向上抬高。急查血(距胸痛2小时)：

TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L

(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),

ALT、CK-MB、TnLCr均正常。

诊断：冠心病：急性心肌梗死(前壁)，血脂异常(混合型)，极高危

患者(ACS,吸烟，男，61岁)。

治疗：(1)再灌注：LAD堵塞PCI,支架1枚；(2)阿司匹林300mg

Qd,氯毗格雷300mgSt,次日后75mgQd,卡托普利12.5

mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀40mgQn,消心痛15mgTide

1周时,无不适感觉，血压110/70mmHg,HR60bpm,ECG:V1-V4QR,T

倒置，血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),

TG140mg/dL(1.58mmol/L),出院。

6周时,无不适感觉，血压120/70mmHg,HR64bpm,ECG:Vl-V4QR,T

倒置变浅。血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),

HDL-C45,

mg/dL(1.16mmol/L)o继前治疗，定期复查。6月时，有时心悸，血压

120/70mmHg,HR74bpm,ECG:V1-V4QR,T倒置变浅，Holter无心律失

常，平板运动（-）血

LDL-C72mg/dL（1.8mmol/L）,继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定

期复查，长期坚持上述ABCDE二级预防方案。

分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），

极高危患者，故调脂目标血LDL-C应<70mg/dL（1.8mmol/L）。（2）尽早

开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果才可

信。（3）他汀类是"ABCDE"二级预防的重要药物，入院时应立即启用。越

高危病人，越应强化治疗。（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非

HDL-C（TG,HDL-C）全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,40mgQn可使

LDL-C降50%以上。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：

降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良

反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT、CK及血脂。（7）调脂幅度较

大的他汀类：阿托伐他汀10-40mgQn、

辛伐他汀20-40mgQn；刚上市：罗苏伐他汀5-20mgQn,匹伐他汀2-4

（）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大。

mgQn08

二、举例2

患者女性，58岁多饮多尿半年。体检：BP140/87mmHg,HR70次

/分,腰

围85cm,BMI25.3kg/m2,空腹血糖8.3mmol/L,餐后2小时

血糖血脂：血

13.2mmol/L,HbAlc8.0%;

LDL-C130mg/dL（3.4mmol/L）,TG190mg/dL（2.15mmol/L）,HDL-C40

mg/dL(1.03mmol/L)o

诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)，代谢综合征，高危患者。

治疗：阿司匹林100mgQd,辛伐他汀20mgQn,替米沙坦80mg

Qd,

阿卡波糖50mgTid,二甲双胭0.25Tide配合改善生活方式。

4周后，血压126/80mmHg,HR72次/分，腰围82cm,BMI

23.3kg/m2,空腹血糖

5.8mmol/L,餐后2小时血糖7.2mmol/L；血脂：血

LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50

mg/dL(1.29mmol/L)。

分析：(1)因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达

标(<2.6mmol/L),其次使TG(<&7mmol/L)和HDL-C(>1.29

mmol/L)全面达标。(2)口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(<6.1

mmol/L)o(3)替米沙坦80mgQd,既使血压达标，又改善胰岛素敏感性

等。(4)糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。(5)合用阿司匹林以协

同预防心脑血管病的发生或发展。(6)调脂治疗达标的同时，还应使血压、

血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

三、举例3

患者男性76岁高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40

年、已戒烟10年，正服"复降片"2片Bid,体检：BP160/60mmHg.HR80

次/分，BMI20.5kg/m2,空腹血糖

5.3mmol/L,血脂：血

LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL

(1.16mmol/L)o

诊断：高血压3级(中危患者)，血脂异常(中危患者)，混合型。

治疗：阿司匹林lOOmgQd,血脂康0.6Bid,氨氯地平5mgQd。

6周后，血压150/60mmHg,HR76次/分；血脂：血

LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)zTG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50

mg/dL(1.29mmol/L)o

分析：(1)因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血

脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1mmol/L),其次使TG和HDL-C均达标。

(2)并使血压接近达标(150/60mmHg)。

(3)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。(4)中低

危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。

(5)长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn,血脂康0.6

Bid(Qn),普伐他汀20-40mgQn。

四、合理用药体会

2007年更新的美国成人胆固醇教育计划第3次报告(ATPIII)及2007

年中国血脂异常防治指南均强调，为大幅度提高高血脂的控制率和降低心

脑血管病的发生和死亡率，必须坚持指南推荐的合理用药原则，科学制定

个性化方案，并鼓励医患之间互动，药物与非药物疗法相结合，预防与治

疗相结合，全面控制心脑血管病的各种危险因素。

根据循证医学的原则和合理用药的思路，从所推荐的最新5大类调脂

药物中，包括他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸鳌合剂及胆固醇吸收抑制剂，

选择最适合特定患者的合适的药物品种、合理的剂量、必要时谨慎选用协

同的配伍以及掌握适宜的随访、调药时程。体会如下:

（一）明确治疗目标，体现个体化的目标疗法

1.调脂首要目标：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

（1）.极高危患者：冠心病加上糖尿病，长期吸烟、高血压等危险因素控

制不好，或者合并代谢综合征的多项危险因素（血清TG升高、HDL-C降低、

肥胖），近期心肌梗死及不稳定型心绞痛。应积极强化调脂，使其血清LDL-C

目标水平mg/dL,可选择性<70-80mg/dL水平。

（2）.高危患者：确诊的冠心病（CHD）及其等危症（CHD以外的四肢、

颈动脉或脑动脉粥样硬化病、糖尿病及多项危险因素者）。应强化调脂，

对所有LDL-C>130mg/dL以及几乎所有

的LDL-C在100-129mg/dL的患者，使用他汀类药物使LDL-C<100

mg/dLo

（3）.中危患者为具有2项或以上危险因素者（吸烟，高血压，

HDL-C<40mg/dl,早发CHD家族史，年龄男245岁、女255岁）。使用他

汀类药物,应该将LDL-C水平从160mg/dL降至<130mg/dL的目标水平。

其中，对于中危分类中的较高危亚组（中高危）患者（如血脂异常合并高

血压、或其他危险因素未控制者），当LDL-C>130mg/dL以及一部分LDL-C

100—129mg/dL的患者，用他汀类药可使LDL-C水平mg/dL。

（4）.低危患者为,0〜1项危险因素者。当LDL-C>190mg/dL时,才

用他汀类药物将LDL-C降至<160mg/dLo

2.调脂次要目标：降低非HDL-C。非HDL-C代表LDL-C和极低密度脂

蛋白胆固醇（VLDL-C）的综合水平，等于TC减去HDL-C,其目标水平（mg/dL）

为:CHD及其等危症者<130；22个危险因素者<160；0〜1个危险

因素者<190mg/dLo

3.重视综合调节其他血脂水平：TG正常水平应<150

（）

mg/dL<1.69mmol/Lo

HDL-C>40mg/dL（男）~50mg/dL（女）。

（-）危险分层评估，高危病人需合理强化治疗

1.血脂异常程度越高者，危险性越大。

2.CHD主要危险因素越多者、而且控制不力者，危险性越大。

3.还应关注CHD若合并其他参考危险因素，会使危险性增加。譬如,

肥胖，缺乏体力活动及不良饮食等，脂蛋白（a）、同型半脱氨酸及促血栓炎

症因素升高，微量白蛋白尿，血肌肝升高，单纯空腹或餐后血糖异常等。

4.要重视代谢综合征：腹型肥胖（腰围男>90cm,女>80cm）,TG

升高（2150mg/dL）,HDL-C降低（男<40mg/dL,女<50mg/dL）,血压升高

（2130/85mmHg）,胰岛素抵抗（空腹血糖2100mg/dL,伴或不伴糖耐量异

常）。纠正代谢综合征是调脂治疗的次要目标。

5.有时候还需除外继发性血脂异常（发生率约5%左右）：糖尿病未控

制，甲状腺功能减退症，梗阻性肝、胆疾病，慢性肾衰以及孕激素、皮质

固醇类激素等，并予以相应对因治疗。

（三）综合调脂治疗，力争全面达标

1.治疗性生活方式改善（TLC）：用于：所有血脂异常者，包括CHD

一级和二级预防。同步配合药物疗法。

（l）TLC内容：①降低饱和脂肪（<7%总热量）及胆固醇摄取（<

200mg/dL）；②增加体力活动；③控制体重。④推荐摄入多不饱和脂肪占10%

总热量；单不饱和脂肪占20%;总脂肪25%〜35%;碳水化合物50%〜60%;

蛋白质占15%总热量;纤维素,20〜30g/d;使总热量摄入与消耗平衡，保持

理想体重。

（2）TLC和降LDL-C药物应用的流程：LDL-C超标者，经6周TLC和/或

药物：（a）达标，维持；（b）未达标，强化（加用植物俗醇、纤维素或就诊

于营养师）。再经6周TLC和/或药物：（a）达标，维持并全面调脂；（b）

未达标，强化调脂药治疗或就诊物于血脂专家。每4〜6月监测疗效及安

全性。

2.应该辨型用药，即以TC增高为主者，首选他汀类药物；以TG增高

为主者，首选贝特类药物；若CHD及其等危症，即使为混合性血脂异常，

也尽量首选证据最多的他汀类药物，必要时谨慎合用合适的其他调脂药物。

3.调脂治疗中值得注意的几个其他问题：

（1）.高危和中高危患者，应将LDL-C下降30%〜40%；（2）.要使

LDL-C<100mg/dL,约50%以上的患者需加量或合并用药（胆酸鳌合剂或

胆固醇吸收抑制剂等）;⑶.若高危患者，LDL-C和TG升高及HDL-C降低时，

可考虑他汀类辅用贝特类或烟酸类等药物，但应防止肌病等严重不良反应；

（4）.调脂治疗中，应注意其安全、有效的净效应，LDL-C水平虽然低比高好，

但应权衡利弊，适可而止，少担风险、少花钱、多获实际的临床疗效。

（四）调脂药物的分类及用法

个性化用药的关键在于：准确评估患者的具体情况，并深刻理解各类

调脂药物的临床药理学特点，安全、有效使血脂达到理想水平。

l.HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：⑴调脂效果:主要降TC和LDL-C

水平，兼降TG以及提高HDL-C水平。即LDL-CI18%〜55%,HDL-Ct5%〜

15%,TG(7%〜30%。(2)不良反应：肝酶升高、肌病。⑶绝对禁忌证:活

动性或慢性肝病；相对禁忌证：与某些药配伍时(例如，环抱素，大环内

酯类抗生素，抗真菌药物，细胞色素P450抑制剂的纤维芳酸及烟酸类等)。

⑷临床试验结果：I主要冠脉事件、死亡、中风及介入/手术需求。(5)

常用药物及其剂量：洛伐他汀40(20~80)mg/日；普伐他汀40(20~40)mg/

日；辛伐他汀20〜40(~80)mg/日;氟伐他汀40〜80mg/日；阿托伐他汀

10(10~80)mg/日;罗苏伐他汀5〜10mg;血脂康0.6Bid。(6)他汀类药物机

理，抑制肝细胞HMG-CoA还原酶的活性，促进了LDL-C受体的产生或活性

增强，使体内胆固醇合成减少、分解增加，从而导致血清LDL-C浓度下降。

2.胆酸螯合剂：(1)调脂效果:LDL-CI15%〜30%,HDL-Cf3%〜

5%,TG无变化或者t；(2)不良反应：胃肠不适、便秘，I其它药吸收；

⑶绝对禁忌证：异常-LP症TG>400mg/dL,相对禁忌证:TG>200mg/dL；

⑷临床试验结果：I主要冠脉事件和死亡。(5)常用药物：考来烯胺4〜

16g/H；考来替泊5〜20g/日；Colesevelam2.6~

3.8g/日。(6)主要机理，该类药物与含胆固醇的胆酸螯合后，随粪便

排出，并同时反馈性使肝细胞表面的LDL受体数目及活性增加，LDL分解

代谢加速，从而使血清LDL-C水平下降。因该类药物的胃肠不良反应明显，

故近年在国内已逐渐少用。

3.胆固醇吸收抑制剂：与前类药物的机理相近，抑制胆固醇在肠道中

吸收，依泽麦布

（Ezetimibe）,即将在国内上市,据文献报道,每日10mg可使血清LDL-C

水平下降25%-45%左右，而且与他汀类合用疗效更好。

4.烟酸：（1）调脂效果：主降TG、兼降TC,可显著升高HDL-C,即LDL-C

I5%-

25%,HDL-Ct20%~30%,TGI20%〜50%；（2）不良反应:面色潮红，

高血糖，高尿酸（痛风），上消化道不适、肝毒性;（3）绝对禁忌证：慢性

肝病，相对禁忌证：糖尿病、高尿酸、消化性溃疡；（4）临床试验结果：I

主要冠脉事件，可能I总死亡。（5）常用药物：速释剂1.5〜3.0g/日；缓/

控释剂1〜2g/日；人工合成的烟酸衍生物：阿西莫司0.25Tido（6）该类

药物代谢物烟尿酸通过抑制CAMP,使TG酶活性降低，脂肪组织的脂解作

用减弱，肝脏合成VLDL减少，继而使中间密度脂蛋白（IDL）及LDL也减

少。另外，烟酸在CoA作用下，与甘氨酸合成烟尿酸的过程中，阻碍了肝

细胞利用CoA合成胆固醇。但是，该类药物量小时作用小，而量大时耐受

性低，故其用途在国内受限。目前国际上正在进一步探索其与他汀类合用，

可扬长避短。

5.纤维芳酸类（贝特类）：（1）调脂效果：主降TG、兼降TC,即LDL-C

I5%〜20%（TG高者可f）,HDL-Cf10%〜20%,TGI20%〜50%；（2）不良

反应：消化不良、胆石症，肌病，在一项称为"WHO研究"中无法解释的非

CHD死亡有所增加;（3）绝对禁忌证：严重肝、肾疾病；⑷临床试验结果:

I主要冠脉事件。⑸常用药物：吉非贝齐0.6g,bid；非诺贝特200mg/

日；氯贝特lg,bid。（6）作用机理：通过激活类固醇核受体，如过氧化物

酶体激活型增殖体受体（PPAR）等，增加脂蛋白脂酶（LPL）的活性，增加

载脂蛋白（Apo）ALAll的浓度，降低ApoQII浓度，导致血液中的乳糜

微粒及VLDL加速降解，从而使TG及小而密的LDL水平下降、HDL-C水平

升高。然而，迄今仍无有关该类药物对总死亡率降低的有力证据。另外，

贝特类药物对于代谢综合症作用的最新研究，是调脂治疗的另一热点。

6.其他调脂药物，（1）普罗布考，0.5Bid,既降TC、LDL-C以及HDL-C,

又具有强烈的抗氧化作用，抑制LDL氧化，继而抑制其通过清道夫受体进

入巨噬细胞后形成泡沫细胞，从而

对抗动脉粥样硬化的发生与发展。不良反应：恶心、腹胀，有时腹泻、

肝酶、肌酶一过性升高；长期用药偶见心电图Q-T间期延长。

（2）3一3不饱和脂肪酸，如多稀康、脉乐康及鱼油稀康等，主要包

含二十碳五稀酸（EPA）和二十二碳六稀酸（DHA）。主降TG,还有一定的

抗栓作用，也有延缓动脉粥样硬化的发生和进展的一级和二级预防的RCT

试验证据。选药时关键要使EPA、DHA含量较高，尽量达到国际上＞84%

的标准。用法，如脉乐康0.5-1.0Tid.不良反应：较少，最主要为鱼腥味所

致的恶心，有出血倾向的患者慎用。

（五）调脂药物的个性化合理用药的几个注意点

1.明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高的患者，越应强化

治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治

疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

2.选择合适的药物品种：个药效应有所不同，譬如对LDL-C降幅较大

者目前属罗苏伐他汀（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C

与TG的为阿托伐他汀；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐

他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀对升高HDL-C的作用相对

明显，等等。

3.选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体质、

体重、性别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。（2）药物的个体化特点，

不同病期也有剂量差别。（3）应观察俩药合用时,较好的选择是副作用互

相抵消，又便于调整剂量。（4）有时药物浓度还受食物影响。

4.选择合理配伍：用药的理想原则应该：两药或多药合用时，疗效

应该协同或相加;副作用互相抵消或减弱；用药的风险与费用不增加；应用

方便，容易维持，患者的顺从性好。

5.药物与非药物疗法应该密切配合，优势互补，合理应用；应抓主

要、兼顾一般，不断调整。综合评价效/险和效/价比值。指南与病人的具

体情况相结合，还应建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，使疗效

最大化。

6.不良反应动态监测与预防：如感觉肌痛时,CK高于正常高限值5倍

以上，应该减药或停药；若CK升高10倍以上，立即停药、严密监测肾功

能和肌红蛋白等，防止横纹肌溶解症及肾功能不全。若GPT超过3倍，可

考虑停药，待肝酶恢复接近正常后，重新开始或更换其他合适的药物。他

汀类药物合用经CYP4503A4途径代谢的以下药物可能会增加不良反应：

红霉素、非洛地平、利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、硝苯叱咤、环抱素、

酮康喋、华法令、吉非贝齐及胺碘酮等。

必要时，他汀类药物可与胆固醇吸收抑制剂（ezetimibe）、或Omega-3

不饱和脂肪酸等合用，保证在安全的基础上增加调脂疗效。

若确需他汀与贝特类药物合用时，既要严密观察、又要选择严重不良

反应纪录较少者，如氟伐他汀(代谢酶途径为CYP4502c9)或现代中药血

脂康等；也可尝试早上服用贝特类、晚餐后服他汀类药物。

7.对于老年人，经PROSPER(普伐他汀)和CCSPS(血脂康)等试验证

实，调脂治疗安全、有效。在选药时注意：选安全系数大的药，如普伐他

汀、氟伐他汀或者血脂康；一般使用常规的标准剂量，病情稳定后可调整

合适剂量；少用长半衰期药物。

8.对于高血压病人，在ASCOT等试验中显示，高血压合并其他危险因

素时，也需要积极应用他汀类药物。据流调显示，高血压对于国人是最重

要的危险因素，其危险程度相当于3项其他危险因素，在危险性评估时应

该注意这一点。

总之，应该坚定不移地坚持安全有效的循证医学的正确方向、医患互

动、规范医疗、个性化合理用药，长期有效防治心脑血管病的发生和发展。

高血脂调脂治疗中的举例分析及其合理用药

请选出下列习题正确答案(多选)

1.老年男性、急性心肌梗死的极高危的高血脂患者，有冠心病家

族史、吸烟等危险因素：

(1)血清LDL-C目标水平mg/dL,可选择性<70mg/dL水

平。

(2)尽早开始用药，不要等血脂结果。

(3)越高危病人，越应强化治疗。。

(4)他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降

脂外作用(抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块)。

2.他汀类调节血脂治疗(调脂)中应该注意：

(1)首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。

(2)他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT、CK及血

脂。

(3)调脂幅度较大的他汀类药物目前为：阿托伐他汀、辛伐他汀等。

(4)他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依则麦布)，调脂幅度较大。

3.糖尿病合并血脂异常的患者应注意：

(1)明确糖尿病是冠心病的等危征。

(2)糖尿病为高危病人，故用他汀类调脂,首先使LDL-C达标(<2.6

mmol/L),其次使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.29mmol/L)全

面达标。

(3)糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。

(4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

4.治疗高血脂：

(1)必须坚持指南推荐的合理用药原则，科学制定个性化方案，全面控

制心脑血管病的各种危险因素。

(2)使用最强的降脂药物，使所有患者的血脂水平越低越好。

(3)中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用

药的安全性。

⑷长期用药的安全性较好的他汀有：氟伐他汀，血脂康，普伐他汀等。

5.调脂治疗中值得注意的几个其他问题:

(1)以TC增高为主者，首选他汀类药物；以TG增高为主者，首选

贝特类药物；若CHD及其等危症，即使为混合性血脂异常，也尽量首选证

据最多的他汀类药物。

(2)所有高血脂患者，至少应将LDL-C下降30%〜40%。

(3)药物与非药物疗法应该密切配合，合理应用；应抓主要矛盾、

兼顾一般，不断调整治疗方案。

(4)治疗高血脂的同时:一定要同时全面控制心脑血管病的多重危

险因素。

高血脂调脂治疗中的举例分析及其合理用药

参考答案:

1.⑴、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

2.(1)、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

3.(1)、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

4.(1)、正。(2)、误。(3)、正。(4)、正。

5.(1)、正。(2)、误。(3)、正。(4)、正。

冠心病诊断、治疗举例分析及其常用原则

中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏

一、举例1

患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。在劳累后及生气时诱发，每次持

续几秒钟到40分钟左右，胸痛部位在左前胸而不固定，且伴左肩胛区丝

丝拉拉或针刺样疼痛，有时按摩后或叹气后减轻。平时ECG多导联T波倒

置或低平，胸导ST段上斜形下移0.05mV,但2年内的多次ECG无动态性

改变。平板运动试验阴性（-）o否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。

有冠心病家族史。已闭经1年。

入院查体：血压130/80mmHg,HR92bpm，心、肺（-）。ECG示非特

异性的ST-T改变：多导T波倒置或低平，并且几次ECG之间比较无显著性

改变。查血LDL-C3.4mmol/L,TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.0

mmol/Lo

血ALT、Cr及T3T4Tsh均正常。

诊断：胸痛待查，植物神经功能失调？更年期综合症？经对症及调理

治疗6个月后，胸痛症状及顾虑仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，

故行冠状动脉造影检查未发现异常。治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg,

每日1次；银杏叶胶囊0.25,每日3次；芬那露0.4,每晚1次。（2）健康

教育，消除顾虑；（3）让其多参加体力活动或者社交活动。必要时看妇科，

评估是否需要激素替代疗法。经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻，血压

120/80mmHg,HR72bpm,ECGW1-V4T倒置减轻,余无异常，出院随访。

分析：（1）因该患者为中年女性、胸痛极不典型，且平板运动试验阴

性（-）,加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠

心病。（2）因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故行冠状

动脉造影检查未发现异常，可以确定排除冠心病。（3）植物神经功能失调，

往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用B阻滞剂，同时合用一些芳

香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）对此类病人，非药物疗法及改善

心理状态可能更重要，故应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。（5）有些

人可能合并更年期综合症，除了上述措施外，必要时请妇科医生评价或联

合治疗。(6)对严重的植物神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或

/和焦虑，分别给予百忧解或/和罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科

或者精神科医生。

二、举例2

患者男性，50岁阵发性胸痛半年。每次快走时出现，胸骨后、手

掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后1-2分钟后缓解。高

血压10余年，最高180/120mmHg,现正服复方降压片2#,每日3次，否

认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支，饮酒少量。体检：

BP150/100mmHg>HR88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳

性(+),运动至Bruce2级时，V1-V4导联ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰

围92cm,BMI26.3kg/m2,空腹血糖5.9mmol/L,餐后2小时血糖

8.2mmol/L,HbAlc7.2%；血脂：血

LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG170mg/dL(1.92mmol/L),HDL-C35

mg/dL(0.91mmol/L)o

诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者，代谢综合

征。

治疗：阿司匹林100mgQd,辛伐他汀20mgQn,比索洛尔5mgQd,

安博诺(厄贝沙坦150mg+12.5mg双氢克尿口塞)Qd,尼群低平10mgBid。

配合改善生活方式。

1周后，血压120/80mmHg,HR64次/分，BMI25.3kg/m2,空

腹血糖5.6mmol/L,餐后2小时血糖7.0mmol/L。4周后心绞痛症状明显

减少，且复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1-V4

的ST水平压低O.lmV,可见前壁缺血的程度减轻并且引发缺血的阈值提高。

血脂：血

LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）,TG150mg/dL（1.7mmol/L）,HDL-C40

mg/dL（1.03mmol/L）。冠状动脉造影检查发现:LAD中段60%狭窄，RCA60%

狭窄，未放置支架，继续进行"ABCDE"二级预防药物治疗。

分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的病人，从临床症状

便可确立初步诊断。（2）又因该患者为稳定性心绞痛的病人，故可用平板

运动试验评价其冠状动脉缺血的"罪犯血管"为:LAD,及其缺血程度和耐受

性，引发缺血的阈值为Bruce2级。（3）因该患者为高危病人，故用他汀类

调脂，首先使LDL-C达标（<2.6mmol/L）,其次使TG（<1.7mmol/L）

和HDL-C（>1.03mmol/L）全面达标。（4）对于所合并的代谢综合征，

主要防治措施在于改善生活方式，使血糖达标（<6.1mmol/L）、体重减轻，

并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。（5）安博诺、尼群低平及比索

洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。（6）

一药多效，如安博诺同时降压、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危

险，尼群低平及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的

长期预后的证据。（7）一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭

窄程度不太严重时（<70-75%左右），不主张积极放置支架，尽量使用药

物治疗，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。（8）若心绞痛

变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择

合适的急诊或择期的PQ及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物

防治及其保持良好的生活方式。

三、举例3

患者，男，62岁，阵发性胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时。

平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟后好转，但

多次ECG正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。近10天来，胸痛发

作次数增多及其持续时间延长至10几分钟/次。1小时前，患者生气后胸

痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝酸甘油仍不缓解，持

续胸痛1小时来就诊。吸烟史30年，已戒1年。有冠心病家族史。无出

血性疾病及其出血倾向病史。

入院查体：血压160/98mmHg,HR92bpm,心、肺（一）。ECG示：V1-V6

ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：ALT、AST、CK-MB、Tnl、

Cr、Glu及其生化全套大致正常。其中，

TC4.8mmol/L（186mg/dL）,TG2.6mmol/L（230mg/dL）,HDL-Cl.Ommol/L

（39mg/dL）,LDL-C2.9mmol/L（112mg/dL）o

诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），高血压，血脂异常（混

合型），极高危患者，治疗：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%

堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%-40%o立

即行PCI,使阻塞相关血管LAD再灌注（距发病2.5小时），放置支架1枚；

（2）阿司匹林300mg即刻嚼服，以后每日300mgQd,氯毗格雷300mg

St,次日后每日乃mgQd,卡托普利12.5mgTid,双氢克尿嘎25mgQd,安

体舒通20mgQd,氯化钾缓释片LOBid,倍他洛克25mgTid（平时25mg

Bid）,阿托伐他汀40mgQn,硝酸甘油静滴48小时后渐减量至停用，

15ug/min开始，每lOmin增加5ug/min至30ug/min,消心痛15mgQ6h。

低分子肝素(克赛)40mg皮下注射Q12h。

CK-MB峰值在发病后第10小时，108IU/L。发病后1周时,无胸痛等

不适感觉,出院。当时血压130/70mmHg,HR60bpm,ECG:V1-V3QR,V4-6Rs,

V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),TG140mg/dL

(1.58mmol/L)o

发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，

LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度12mm,LV舒张功能减退，上述

结果符合心梗和高血压的改变。

在发病6周时，患者仍无明显的不适感觉，血压120/70mmHg,HR64

bpm,ECG:V1-V3QR,胸前各导联T倒置变浅。血

LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45

继前治疗,定期复查。

mg/dL(1.16mmol/L)o

在发病月时,有时心悸，血压

6130/68mmHg,HR74bpmoECG:V1-V3

QR,T倒置变浅。Holter无心律失常。症状限制性平板运动(+)：心电图

IIJILaVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV,持续4分钟。

考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍

他乐克50mgBido

在发病12月时，平板运动试验阴性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),

ALT82IU/L,将阿托伐他汀改为20mgQn,6周后ALT40IU/L,LDL-C80

mg/dL(2.1mmol/L),继前治疗。以后定期复查，长期坚持上述ABCDE二级

预防方案。

分析：(1)因该患者为老年男性、AMI(广泛前壁)，高血压，血脂异

常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首

选PQ,其次静脉溶栓。（2）在距发病2.5小时就经急诊PQ将阻塞相关血

管LAD再通，故使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保

护了心脏功能。时间就是心肌，时间就是生命。

（3）对急性冠脉综合症，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝

素抗凝，阿司匹林及氯毗格雷抗血小板。但另一方面，也要避免出血等不

良反应。

（4）还要同时对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、

血脂、血糖、体重等达标，以及围绕戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心

态平和等生活方式改善尽量全面达标。

（5）尽早用他汀类调脂药，是"ABCDE"二级预防的重要药物，越高

危病人，越应强化治疗。其中，调脂目标:血LDL-C应<70-80mg/dL（1.8-2.1

mmol/L）；其次使非

HDL-C（TG,HDL-C）全面达标。合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收

抑制剂（依则麦布），调脂幅度较大、不良反应较小。

（6）减低心肌耗氧量：血压<120-130/70-80mmHg,心率<60次/

分左右。掌握B阻滞剂的个性化药理特点及用法。

（7）平板运动试验是评价冠脉功能的最有效的手段之一，如果阳性

或合并典型的心绞痛症状，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。应该

重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相

结合。

四、冠心病合理诊治体会

（一）、树立正确的冠心病概念

冠心病应该是"冠状动脉性心脏病"（CoronaryHeartDisease,CHD）简

称。尽管冠心病中绝大多数（95%以上）由粥样硬化病因引起，但还有炎

症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。文献报道，2/3的急性心肌梗死患者的

梗死相关的冠脉狭窄不足50%；其次有些冠造<50%病变行冠脉内超声检

查，其狭窄可能会超过50%、而且为有意义的病变。因此，仅仅用冠造形

态学诊断容易引发误区。

（1）、冠心病的概念：冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、

痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的一组临床综合征，称为冠状动

脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。

（2）、对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄

<50%的患者，应该诊断为冠状动脉病（CoronaryArteryDisease,CAD）。

一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD便转变

成为了CHD。然而，所有的CHD应该同时就是CAD。

（二）、掌握规范的冠心病诊断

有些医生，当看到心电图有T波低平或倒置，或者ST段轻度下移，均

诊断为"心肌缺血"，就随便带上冠心病的帽子；也有人将室早、房早等心

律失常，若出现在年龄大者就诊为冠心病，年轻者断为心肌炎；还有人不

详细询问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上"冠心病"的帽子。

可见，冠心病的规范诊断至关重要，建议诊断中注意以下几点：

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