临床双胎诊断性超声评估、绒毛膜性分类、超声判断关键时期与方法、注意事项、与和羊膜囊性误区

临床双胎诊断性超声评估、绒毛膜性分类、超声判断关键时期与方法、注意事项、与和羊膜囊性误区双胎妊娠的绒毛膜性分类是孕期管理的重要依据，超声检查是判断的“金标准”。不同绒毛膜性对应不同的妊娠风险和管理策略。确定孕龄。除非明确知晓受孕日期，如通过IVF胚胎移植怀孕，则通过超声检查确定孕龄。若用于估算孕龄的双胎超声测量值不一致，则一般应根据其中较大胎儿来估算预产期]。这会尽量减少因低估孕龄而漏诊生长受限的风险，而胎儿生长受限在多胎妊娠中常见。22周前行超声检查可准确判断孕龄，这对所有妊娠都很重要，对于并发症发生率更高的双胎妊娠尤其重要。准确判断孕龄有助于准确安排妊娠期多种筛查和诊断性试验的时间，确定胎儿生长是否处于胎龄别正常水平，以及准确计划分娩时间。评估绒毛膜性和羊膜囊性

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确定羊膜囊性和绒毛膜性非常重要，因为单绒毛膜双胎共用一个胎儿-胎盘循环，发生某些严重妊娠并发症的风险升高，如TTTS、TAPS、sFGR和双胎反向动脉灌注序列征(twinreversedarterialperfusion,TRAP。除此之外，单羊膜囊双胎还有发生脐带缠绕和联体双胎的风险。与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎特有的这些并发症会增加发生神经系统并发症和围生期死亡的风险，因此单绒毛膜和单羊膜囊双胎需要更密切的监测。绒毛膜性分类双胎妊娠根据绒毛膜和羊膜结构分为三类：双绒毛膜双羊膜囊（DCDA）：两个独立胎盘，两层羊膜分隔。●确认存在2个独立胎盘是诊断双绒毛膜双胎的高度可靠指标(图1)。该指标一般只在妊娠早期有效，因为2个胎盘在妊娠后期往往会融合在一起，但在妊娠早期也可能看似融合，所以观察到单个胎盘不能诊断为单绒毛膜妊娠。少数情况下，分叶状或有副胎盘的单绒毛膜性胎盘也看似2个独立胎盘。图1妊娠18周整的双绒毛膜双羊膜的双胎妊娠。双胞胎B的胎盘（胎盘B）位于前面。双胞胎A的胎盘（胎盘A）位于后方。单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）：单胎盘，两层羊膜分隔。单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）：单胎盘，无羊膜分隔。超声判断关键时期与方法7周后的早孕期超声可最准确地确定绒毛膜性和羊膜囊性(敏感性≥98%，晚期妊娠进行胎膜的超声评估更困难、准确性更低，特别是合并羊水过少时。早孕期（7-9周）判断依据：妊娠囊数量及胚芽分布。DCDA：两个独立妊娠囊，各含一个胚芽。MCDA：单个妊娠囊内两个分开的羊膜腔，各含胚芽MCMA：单个妊娠囊内仅一个羊膜腔，含两个胚芽。孕10-14周判断依据：羊膜与胎盘交界形态。---DCDA：胎盘融合处呈“双胎峰”或“λ征”（图2-3）。该征象指在双胎间隔膜中延伸的三角形组织突起，源自融合的双绒毛膜胎盘（图2）。该特征在妊娠10-14周最明显，20周后变得不明显，并且可能消失。另一个提示双绒毛膜双胎的线索是，双胎间隔膜比单绒毛膜双胎厚，因为双绒毛膜/双羊膜囊的隔膜有4层，即绒毛膜和羊膜各2层(图3)，而单绒毛膜/双羊膜囊的隔膜仅有2层羊膜(图4)。隔膜厚薄的临界值尚未统一；有专家建议早期妊娠的临界值为1.5-2mm。妊娠后期，隔膜厚度的差异就不那么明显。早期妊娠之后，识别不同性别的胎儿是确认双绒毛膜妊娠的可靠方法，因此产科超声指南包括诊断双胎时需评估生殖器。图2DCDA图3双胎峰或λ征MCDA：羊膜分隔与胎盘呈“T”征。单绒毛膜/双羊膜囊–双胎间隔膜呈“T”征提示单绒毛膜/双羊膜囊胎盘。“T”征指2层羊膜构成的薄双胎间隔膜与胎盘成90°角。图4双胎间隔膜呈“T”征MCMA：无分隔膜，单胎盘。•单绒毛膜/单羊膜囊–观察到脐带相互缠绕(M型超声在相邻脐带环中检测到2个不同心率)可诊断单羊膜囊双胎(图5)，但并非在所有病例中都能发现脐带缠绕。另一表现是单绒毛膜/单羊膜囊双胎妊娠无双胎间胎膜分隔。随着孕龄增加，由于胎儿拥挤、双胎间隔膜不断变薄，以及某些病例中一个或两个羊膜囊都发生羊水过少，所以更难观察到双胎间隔膜。这些因素可能导致误诊为单绒毛膜/单羊膜囊双胎妊娠。另一方面，如果绒毛膜和羊膜分离被误认为双胎间隔膜，则单绒毛膜/单羊膜囊双胎可能被误诊为单绒毛膜/双羊膜囊双胎。图5MCMA双胎脐带在胎盘插入处缠绕

孕中晚期（14-28周）判断依据：胎盘数量、性别、分隔膜特征。-DCDA：两独立胎盘或性别不同(胎盘相近或融合较难判断)。-MCDA：单胎盘+“双胎峰”征或两胎儿性别相同（胎儿性别相同不除外DCDA）。-MCMA：单胎盘+无分隔膜。晚孕期（28周后）-胎儿遮挡导致分隔膜显示困难，仅能通过胎盘数量或性别辅助判断。中晚孕提示绒毛膜性有一定困难，所以早孕期遇到双胎一定要准确提示绒毛膜性。注意事项最佳时机：早孕期（7-14周）准确性最高。性别差异：两胎儿性别不同→DCDA。胎盘数量：两独立胎盘→DCDA。联体双胎或脐带异常：高度提示MCMA。超声确定绒毛膜性和羊膜囊性的误区很多因素可造成超声检查的准确度不一致，医生在判断绒毛膜性和羊膜囊性时，应注意一般规则以外的情况。例如，早期妊娠初期(7-9周)可能不易检测到羊膜，进而可能误诊为单羊膜囊双胎，此时评估有无双胎间隔膜应谨慎。这个阶段识别卵黄囊有用：双卵黄囊提示双羊膜囊双胎，单卵黄囊则提示单羊膜囊双胎。应在后续超声检查中确认羊膜囊性，因为已有不相符的病例报道(如单卵黄囊的双羊膜囊双胎，双卵黄囊的单羊膜囊双胎)。其他潜在误区包括：单绒毛膜胎盘可能呈双叶状，故看似2个独立胎盘(但仔细的影像学检查可显示双叶间血管吻合，故有TTTS风险)；以及单卵双胎偶尔也会有不一致的性别表型。绒毛膜性、羊膜囊性与合子性之间的关系

—双卵(异卵)双胎是由2个卵子排卵和受精形成，可形成双绒毛膜/双羊膜囊双胎以及2个独立胎盘。也有移植单个胚胎后发生双卵双胎的少数报道。单卵(同卵)双胎由单个卵子排卵、受精及随后受精卵分裂形成。受精卵分裂的时机决定了胎盘模式。单卵双胎可能有2个独立胎盘(双绒毛膜/双羊膜囊)或仅1个胎盘，后者通常是单