医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度一、总则1.目的为加强医院病历书写质量管理，提高病历书写水平，保障医疗质量与医疗安全，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及规章制度，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室及医务人员书写的门（急）诊病历、住院病历、电子病历等各种病历资料。3.职责分工医务科：负责全院病历书写质量控制的组织管理工作，制定病历书写质量控制标准和考核方案，定期组织病历质量检查与评估，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。质控办：协助医务科开展病历质量控制工作，具体负责病历质量检查的实施、数据统计分析以及反馈报告的撰写等工作。各临床科室：科主任为本科室病历书写质量的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历书写规范，对本科室病历书写质量进行自查自纠，督促本科室医务人员及时、准确、完整地书写病历。临床医师：严格按照病历书写规范要求书写病历，保证病历书写的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性。

二、病历书写基本要求1.书写规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.内容完整病历内容包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容应当包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。住院病历内容应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当由住院医师书写。实习医师书写的入院记录，应当经过上级医师审阅、修改并签名。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当由经治医师书写，主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审阅、修改并签名。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署是否同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。3.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录应当在术后即时完成。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

三、病历质量控制标准1.甲级病历标准病历书写及时、准确、完整、规范，无错别字、无涂改、无缺项。主诉简明扼要，能准确反映疾病的主要特征，现病史、既往史、个人史、家族史等内容完整，条理清晰。体格检查全面、准确，专科检查详细、规范，辅助检查报告单齐全、完整，结果分析合理。诊断明确，治疗措施得当，医嘱合理，病程记录真实、及时、完整，能准确反映病情变化及诊疗过程。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等签字齐全，内容规范。病历首页填写完整、准确，各项数据符合要求。2.乙级病历标准病历书写基本符合规范要求，有个别错别字或涂改，但不影响病历的真实性和完整性。主诉较明确，现病史、既往史等内容基本完整，但条理不够清晰。体格检查基本全面，专科检查基本规范，辅助检查报告单基本齐全，但结果分析欠准确。诊断基本明确，治疗措施基本得当，医嘱基本合理，病程记录能反映病情变化及诊疗过程，但存在记录不及时或内容不够详细等问题。手术同意书、麻醉同意书等签字基本齐全，但个别内容填写不规范。病历首页填写基本完整，但个别数据存在误差。3.丙级病历标准病历书写存在较多错别字、涂改或缺项，严重影响病历的真实性和完整性。主诉不明确，现病史、既往史等内容不完整或条理混乱。体格检查不全面，专科检查不规范，辅助检查报告单缺失或结果分析错误。诊断不明确，治疗措施不当，医嘱不合理，病程记录不能反映病情变化及诊疗过程。手术同意书、麻醉同意书等签字不全或内容严重不规范。病历首页填写不完整，数据错误较多。4.不合格病历标准病历存在严重质量问题，如伪造病历、抄袭病历、病历内容与实际诊疗情况不符等。病历书写不符合病历书写基本规范要求，存在原则性错误。病历质量经多次整改仍不达标。

四、病历质量控制措施1.环节质量控制各级医师在病历书写过程中，应严格按照病历书写规范要求进行书写，上级医师应加强对下级医师病历书写的指导和审核，及时发现并纠正存在的问题。科室质控小组应定期对本科室病历进行自查，对发现的问题及时反馈给责任人，并督促其整改。质控办不定期对各临床科室病历书写情况进行抽查，对发现的问题及时记录并反馈给科室，要求科室限期整改。2.终末质量控制医务科、质控办定期组织全院病历质量检查，按照病历质量控制标准对每份病历进行评分，确定病历等级。病历质量检查结果纳入科室和个人绩效考核，对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行处罚。对存在严重质量问题的病历，组织专家进行讨论分析，提出整改意见，并对相关责任人进行诫勉谈话或进一步处理。3.病历质量反馈与持续改进每次病历质量检查后，质控办应及时将检查结果反馈给各临床科室，针对存在的问题进行分析总结，提出改进措施和建议。各临床科室应针对反馈的问题，组织本科室医务人员进行学习讨论，分析原因，制定整改措施，并将整改情况及时上报医务科。医务科对各科室整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，不断提高病历书写质量。

五、病历质量考核与奖惩1.考核办法病历质量考核采用百分制，按照甲级病历90分及以上、乙级病历7589分、丙级病历6074分、不合格病历60分以下进行评分。科室病历质量考核得分=科室甲级病历份数×90+科室乙级病历份数×80+科室丙级病历份数×70+科室不合格病历份数×50）÷科室病历总数×100。个人病历质量考核得分=个人甲级病历份数×90+个人乙级病历份数×80+个人丙级病历份数×70+个人不合格病历份数×50）÷个人病历总数×100。2.奖励措施对病历质量优秀的科室，在年度评优评先中予以优先考虑，并给予一定的物质奖励。对病历质量优秀的个人，在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑，并给予一定的物质奖励。对在病历书写质量提升方面做出突出贡献的科室和个人，进行全院通报表扬。3.惩罚措施对病历质量不达标的科室，扣发科室当月绩效奖金的[X]%，并要求科室主任提交书面整改报告。对病历质量不达标的个人，扣发个人当月绩效奖金的[X]%，并进行诫勉谈话，限期整改。对连续[X]个月病历质量不达标的科室和个人，除给予经济处罚外，还将视情节轻重给予降低岗位等级、暂停执业活动等处理。

六、病历书写培训与教育1.培训计划医务科每年制定病历书写培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括病历书写规范、医疗核心制度、临床诊疗指南、医学法律法规等。培训对象包括新入职医师、进修医师、实习医师以及各级临床医师。2.培训方式定期组织病历书写专题讲座，邀请专家进行授课，讲解病历书写规范和技巧。开展病历书写案例分析讨论，选取典型病历进行剖析，分析存在的问题及原因，提出改进措施。利用网络平台，提供病历书写相关的学习资料和视频，供医务人员自主