重症医学质量控制中心督查评价标准及评分细则(2020版)

**市重症医学质量控制中心督查评价标准及评分细则(2020版)**市重症医学质量控制中心督查评价标准及评分细则一级指标二级指标三级指标得分一、重症医学科组织管理（10分）学科定位二级以上综合医院均应成立独立的重症医学科（ICU）。《医疗机构执业许可证》中核准登记“重症医学科”。重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查，此项为基本要求管理模式重症医学科以综合性ICU为重点，医院根据临床实际需要，可设立专科重症监护室，原则上应由重症医学科统一管理。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等应按本标准执行。24小时覆盖重症医学科专职医护技人员。专科ICU的建设应符合《重症学科建设与管理指南》的要求和标准。达标得10分，不能24小时覆盖重症医学科专职医护技人员不得分二、病房布局（10分）病房布局合理病房应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，应接近于主要服务对象病区、手术室、影像学科、检验科和血库等。在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”达标得2分，不达标不得分整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性；达标得1分，不达标不得分要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向。达标得1分，不达标不得分病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要：三级医院床位数以医院病床总数2-8%为宜，二级医院以1-2%为宜。达标得2分，ICU床位数与医院病床总数比每下降0.5%扣2分床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。达标得2分，床位使用率每大于10%扣2分宜每张床面积≥15m2达标得1分，每减少1平方米，扣0.5分每个病房最少配备一个单间病房，面积为≥18㎡达标得1分，缺少单间不得分三、人员配置（15分）人员配备合理ICU医护人员必须有执业证书，医护人员梯队结构合理，均应受过专业训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、能独立开展工作。有独立工作能力单独值班得1分ICU医师：ICU床位医师人数与床位数之比应为0.8：1以上。比例达标得2分，比例每下降10%扣0.5分重症资格认定医师比例有一定比例的医师必须持有重症医学医师资格证书,是执业注册范围为重症医学科的执业医师（应占比例70%)。有一定比例的医师必须持有中华医学会“重症医学专科资质培训合格证”或者从事重症医学科工作两年（比例70%）执业注册范围为重症医学科的执业医师的比例达标得5分。持有中华医学会“重症医学专科资质培训合格证”医师数量达标得3分科主任要求三级医院重症医学科主任必须是副高职称以上，综合ICU科主任应持有重症医学医师资格证书；二级医院重症医学科主任应当具有中级以上专业技术职务任职资格。综合ICU科主任持有应重症医学医师资格证书达标得1分ICU护士：ICU床位护士人数与床位数之比应为2.5~3：1。比例达标得2分，比例每下降10%扣0.5分护士长要求ICU护士长应具有中级以上专业技术职称。在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理设备设施能力，符合医院功能任务需要。有ICU专业护士资质证书或上级医院综合ICU进修学习半年以上。达标得1分四、仪器设备（10分）每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元应装配满足临床需要的固定电源插座、氧气接口及压缩空气接口至少1个、负压吸引接口1个以上达标得1分，设备不完善扣分医疗用电和生活照明用电线路分开；每个床位的电源应是独立的反馈电路供应；应配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座应在主面板上有独立的电路短路器。达标得1分，设备不完善扣分监护仪每床单元必须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每个病房至少配备便携式转运监护仪1台。达标得2分，未达标不得分呼吸机/床三级医院每床0.8~1台呼吸机，二级医院每床0.5台呼吸机，并功能完好。每床配备简易呼吸器1个，并功能完好。每个ICU必须配备便携式转运呼吸机1台。达标得2分，未达标不得分必须配备有心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。达标的2分配备血液净化装置≥1台、血流动力学与氧代谢监测设备≥1台、床边血气分析仪≥1台。达标的1分院内相关科室具备足够的技术支持，随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。达标的1分其他仪器包括输注泵/微量注射泵、肠内营养输注泵设备参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求配备。配备有胸部振动排痰装置，预防下肢DVT的静脉压力泵，呼气末二氧化碳，胃粘膜PH，脑电监测，床旁超声，有创肺动脉压及心排血量，ECMO等设备，每项加0.2分五、诊疗质量管理（5分）有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程制度完备得1分，无制度不得分有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有标准得1分认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理。如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。有制度得1分，抽查1名患者不符合扣1分有抗菌药物使用与管理的相关规定。规定完整得1分有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有规范流程且完整得1分六、患者收治（3分）收治范围（1）急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（3）在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重并威胁生命，经严密监护和有效治疗可恢复到原来状态的患者。

（4）慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监护治疗中受益的患者，一般不是重症加强治疗病房的收治范围。转入患者与标准的符合率≥90%得1分，每降低10%扣0.5分转出指征（1）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需其他专科进一步诊断治疗的。

（2）病情转入慢性状态。

（3）病人不能从继续加强监护治疗中受益。转入患者与标准的符合率≥90%得1分，每降低10%扣0.5分疾病严重程度评估对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达100%得1分，每降低10%扣0.5分七、医疗技术水平（15分）医师掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法。ICU医师应熟悉重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，笔试或现场提问其中三项，合格得3分除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术。ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技术、及操作常规，笔试或现场提问其中三项，合格得3分护士护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能，能满足临床需要抽查1名护士执业资质，合格得1分掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测、心肺复苏及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。有相关技术操作常规及护理常规，合格得2分，每缺一项扣0.5分

现场随机提问或抽考其中一项，合格得1分具备以下能力：了解患者病情、主要治疗、护理要点等情况，各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症患者的心理护理等。现场随机检查、提问，合格得2分，每项不合格扣1分ICU医务人员岗位准入管理医院内要强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对危重病医学专业的“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并有认真落实。查看资料和记录，合格得1分ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。查看资料和记录，合格得1分对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。查看资料和记录，合格得1分八、医院感染管理（7分）组织与制度成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师和监控护士组成，负责ICU医院感染管理制度的制定和监督制度的落实。成立了医院感染管理小组得1分制定医院感染管理制度，内容应包括：工作人员管理、病人管理、访客管理、环境与物品管理、废物管理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以及抗菌药物管理制度。有医院感染管理制度，得0.5分制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关尿路感染预防的操作流程。有操作流程，得0.5分病人的安置与管理应将感染与非感染病人分开安置合格得0.5分对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房合格的0.5分对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置合格得0.5分手卫生配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干手设施和速干手消毒剂，开放式病床至少每床1套，单间配备专门的手卫生设施合格得0.5分严格执行手卫生，工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实合格得0.5分洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符（速干手消毒剂消耗：20ml/床/日）。合格得0.5分个人防护用品配备足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙和隔离衣等并能正确使用。合格得0.5分环境、物体表面和物品的管理空气：普通ICU每天开窗通风2次，每次至少半小时，定期清洗空调过滤网及排风设施；有净化系统的ICU应按照净化系统的维护要求进行维护。合格得0.5分物体表面应保持清洁，如被病人血液体液污染应及时清洗消毒。合格得0.5分重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器使用后应达到高水平消毒。合格的0.5分九、重症医学质量控制指标（15分）有15项重症医学质量控制核心指标的记录，数据正确、真实、可溯源无重症医学质量控制指标数据记录该项不得分ICU患者收治率和ICU患者收治床日率有ICU收治患者总数，ICU收治患者总床日数以及同期医院收治患者总数、医院收治患者总床日数数据完整得1分APACHEⅡ评分≥15分患者收治率有APACHEⅡ评分≥15分患者数、同期ICU收治患者总数数据完整得1分感染性休克3h集束化治疗完成率有入ICU诊断为感染性休克并全部完成3hbundle的患者数、同期入ICU诊断为感染性休克患者总数数据完整得1分感染性休克6h集束化治疗完成率有入ICU诊断为感染性休克并全部完成6hbundle的患者数、同期入ICU诊断为感染性休克患者总数数据完整得1分ICU抗菌药物治疗前病原学送检率有使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数、同期使用抗菌药物治疗病例总数数据完整得1分ICU深静脉血栓（DVT）预防率有进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数、同期ICU收治患者总数数据完整得1分ICU患者预计病死率有ICU收治患者预计病死率的总和、同期ICU收治患者总数数据完整得1分ICU患者标化病死指数有ICU死亡患者数、同期ICU患者预计病死率数据完整得1分ICU非计划气管插管拔管率有非计划气管插管拔管例数、同期ICU患者气管插管拔管总数数据完整得1分ICU气管插管拔管后48h内再插管率有ICU气管插管拔管后48h内再插管、同期ICU气管插管拔管数数据完整得1分非计划转入ICU率有非计划转入ICU患者数、同期转入ICU患者总数数据完整得1分转出ICU后48h内重返率有转出ICU后48h内重返ICU的患者数、同期转出ICU患者总数数据完整得1分ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率有VAP发生例数、同期ICU患者有创机械通气总天数数据完整得1分ICU血管内导管相关血流感染（CRB