日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准

日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准一、总则1.目的为加强日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员基本医疗权益，根据国家、省有关城镇基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本考核标准。2.适用范围本考核标准适用于日照市行政区域内所有经市人力资源和社会保障局（以下简称"市人社局"）确定的城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称"定点医疗机构"）。3.考核原则考核工作遵循客观、公正、公平、公开的原则，坚持日常考核与定期考核相结合，定性考核与定量考核相结合，考核结果与医保服务协议管理挂钩。

二、考核内容与评分标准

（一）基础管理（20分）1.医保管理组织与制度建设（8分）成立由医院主要领导负责的医保管理领导小组，明确职责分工，有定期会议记录（4分）。制定完善的医保管理制度，包括医保服务协议履行、医疗质量管理、费用结算、信息系统管理等制度，并严格执行（4分）。2.医保管理人员配备（4分）配备专（兼）职医保管理人员，熟悉医保政策和业务流程，能够有效开展医保管理工作（4分）。3.医保政策宣传与培训（4分）定期对医务人员进行医保政策培训，有培训计划、记录和总结（2分）。在医院显著位置张贴医保政策宣传海报，向参保人员宣传医保报销政策、就医流程等（2分）。4.医保信息系统管理（4分）医保信息系统运行稳定，能够准确上传、下载医保数据，及时处理医保结算业务（2分）。按照规定使用医保信息系统，不得擅自修改、删除医保数据（2分）。

（二）医疗服务（30分）1.医疗质量管理（10分）建立健全医疗质量管理组织，定期开展医疗质量检查和评估，有检查记录和整改措施（4分）。严格执行诊疗规范和临床路径，确保医疗服务质量（3分）。加强医疗安全管理，落实医疗风险防范措施，保障参保人员就医安全（3分）。2.医疗服务行为规范（10分）医务人员严格遵守职业道德，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导医疗和过度医疗（5分）。尊重参保人员的知情权和选择权，如实告知病情、治疗方案、医疗费用等信息（3分）。为参保人员提供优质、便捷的医疗服务，优化就医流程，减少排队等候时间（2分）。3.就医环境与设施（5分）医院就医环境整洁、舒适，设施设备齐全、完好，能够满足参保人员就医需求（3分）。提供必要的无障碍设施，方便残疾参保人员就医（2分）。4.医疗服务投诉处理（5分）设立专门的医保服务投诉电话，及时受理参保人员的投诉举报（2分）。对投诉举报问题进行认真调查处理，及时反馈处理结果，投诉举报处理率达到100%（3分）。

（三）医保费用结算与管理（30分）1.医保费用结算（15分）严格按照医保服务协议规定的结算方式和时间，及时、准确地向医保经办机构申报医保费用结算（5分）。提供真实、完整、准确的医保费用结算资料，不得虚报、瞒报、漏报医保费用（5分）。认真核对医保经办机构审核反馈的结算数据，对存在的问题及时整改（5分）。2.医保费用控制（10分）严格控制医保目录外费用占比，不得超过规定标准（5分）。加强医保费用分析与监控，定期对医保费用情况进行统计分析，及时发现问题并采取有效措施进行控制（5分）。3.医保基金财务管理（5分）建立健全医保基金财务管理制度，严格执行财务会计制度，确保医保基金专款专用（3分）。定期对医保基金收支情况进行审计，无违规使用医保基金行为（2分）。

（四）信息报送与档案管理（10分）1.信息报送（5分）按照规定及时向医保经办机构报送医保相关信息，包括医保月度报表、年度总结等，信息报送准确、完整（3分）。积极配合医保经办机构开展各项医保工作调研和统计工作，提供真实、可靠的数据资料（2分）。2.档案管理（5分）建立健全医保档案管理制度，对医保服务协议、医保费用结算资料、医保政策文件等档案资料进行规范管理（3分）。档案资料保存完整、分类清晰、查阅方便，保存期限符合规定要求（2分）。

三、考核方式与周期1.考核方式考核工作采取日常检查、定期检查、专项检查和参保人员满意度调查相结合的方式进行。日常检查：由医保经办机构通过医保信息系统实时监控、不定期现场检查等方式，对定点医疗机构的医保服务行为、费用结算等情况进行日常监督检查。定期检查：医保经办机构每年定期组织对定点医疗机构进行全面考核，考核时间为每年[具体时间]。专项检查：根据医保管理工作需要，医保经办机构不定期开展专项检查，如医保基金使用情况专项检查、医疗服务质量专项检查等。参保人员满意度调查：医保经办机构通过问卷调查、电话回访等方式，定期开展参保人员对定点医疗机构医保服务满意度调查。2.考核周期考核周期为自然年度。

四、考核评分与结果运用1.考核评分考核实行百分制，根据各项考核内容的评分标准进行打分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等次。2.结果运用考核结果与医保服务协议管理挂钩。对考核优秀的定点医疗机构，在医保服务协议续签、费用结算、医保政策支持等方面给予适当倾斜；对考核良好的定点医疗机构，进行通报表扬，并要求继续保持；对考核合格的定点医疗机构，提出整改意见，限期整改；对考核不合格的定点医疗机构，暂停其医保服务协议36个月，整改期满后经复查仍不合格的，取消其定点医疗机构资格。考核结果纳入定点医疗机构信用等级评定体系。根据考核结果，对定点医疗机构进行信用等级评定，信用等级分为AAA级、AA级、A级、B级、C级，信用等级评定结果将向社会公布，并与相关部门共享。信用等级较低的定点医疗机构将受到重点监管，限制其医保服务范围和支付标准等。对考核中发现的违规行为，按照医保服务协议和相关法律法规的规定进行严肃处理，追回违规费用，并处以相应罚款；情节严重的，依法追究相关人员的责任。

五、附则1.本考核标准由日照市人力资源和社会保障局负责解释。2.本考核标准自发布之日起施行，如有未尽事宜，按照国家、省有关城镇基本医疗保险政策规定执行。

以上是日照市城镇