医疗安全不良事件主动报告制度及流程

医疗安全不良事件主动报告制度及流程一、引言医疗安全是医疗工作的核心，关乎患者的生命健康和医疗行业的公信力。建立医疗安全不良事件主动报告制度及流程，有助于及时发现医疗过程中的潜在风险，采取有效措施加以防范，持续改进医疗质量，保障患者安全。本制度旨在规范医疗安全不良事件的主动报告行为，明确报告流程和相关要求，鼓励全体医护人员积极参与医疗安全管理。

二、制度目的1.鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，及时发现潜在的医疗风险，以便采取预防措施，减少类似事件的再次发生。2.收集、分析医疗安全不良事件数据，总结经验教训，为医疗质量改进提供依据，促进医疗服务的持续优化。3.营造非惩罚性的医疗安全文化氛围，保护主动报告者，避免因报告而受到不当指责或处罚，提高医务人员对医疗安全管理的参与度和责任感。

三、适用范围本制度适用于医院内所有医疗科室、医技科室、护理单元以及与医疗服务相关的工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。所涉及的医疗安全不良事件涵盖医院诊疗活动的各个环节，如诊断、治疗、护理、手术、输血、用药、医疗器械使用等过程中发生的任何可能影响患者安全或医疗质量的事件。

四、定义1.医疗安全不良事件指在医疗过程中出现的、并非由原有疾病所导致的、对患者的安全和健康构成威胁或实际造成损害的事件。包括但不限于医疗差错、意外事件、并发症、输血不良反应、医院感染、医疗器械故障、跌倒、坠床、用药错误、手术失误、标本错误等。2.主动报告医务人员在发现或知晓医疗安全不良事件后，按照本制度规定的流程和要求，主动向相关部门或人员报告事件的详细情况。3.非惩罚性处理原则对于主动报告医疗安全不良事件的个人或团队，医院秉持不追究责任、不处罚的态度，重点关注事件原因分析和改进措施制定，以防止类似事件再次发生。

五、报告制度1.报告主体直接参与医疗活动的医务人员，如管床医生、责任护士等在发现不良事件后应立即报告。科室负责人在得知本科室发生不良事件后，应督促相关人员及时报告，并协调后续处理工作。任何发现医疗安全不良事件的医院工作人员，包括行政后勤人员等，均有义务及时报告。2.报告时限一般情况下，发现医疗安全不良事件后应在[X]小时内进行口头报告，[X]个工作日内完成书面报告。对于严重的不良事件，如导致患者死亡、严重伤残等，应立即口头报告医院相关部门负责人，并在[X]小时内提交书面报告。3.报告内容基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。事件发生时间、地点、经过：详细描述事件发生的具体过程，如事件发生时患者正在接受何种治疗、操作步骤、使用的药物或器械等。不良事件情况：说明事件导致的后果，如患者病情变化、出现的不良反应、身体损害程度等。事件处理过程：记录事件发生后采取的紧急处理措施、对患者后续治疗的调整等情况。原因分析：初步分析事件发生的原因，可从人员、设备、流程、环境等方面进行考虑。改进措施：针对事件原因提出相应的改进措施，以防止类似事件再次发生。

六、报告流程1.口头报告发现医疗安全不良事件的工作人员应立即向本科室负责人或医院总值班进行口头报告，报告内容应包括上述报告内容中的关键信息，以便相关人员及时了解情况并采取初步应对措施。2.书面报告口头报告后，报告人应在规定时限内填写《医疗安全不良事件报告表》（见附件），详细记录事件相关信息，并提交至本科室护士长或主任审核。科室护士长或主任对报告内容进行审核，确保信息准确、完整后，签字确认并提交至医院医疗质量管理部门（如医务科、护理部等）。医疗质量管理部门收到报告表后，进行进一步的汇总分析，并根据事件的严重程度和性质，组织相关专家进行讨论，制定改进措施。

七、分级管理1.一般不良事件对患者造成轻微伤害，未导致住院时间延长、功能障碍或需要额外的医疗干预，但影响患者的舒适度或增加了患者的医疗费用。如一般性的药物不良反应、轻微的操作失误等。此类事件由科室组织讨论分析，制定改进措施，并在科室内部进行通报，持续跟踪改进效果。2.严重不良事件对患者造成中度伤害，导致住院时间延长、部分功能障碍或需要一定的医疗资源进行救治。如手术并发症、输血严重不良反应等。医疗质量管理部门接到报告后，组织相关科室及专家进行深入讨论分析，制定全院性的改进措施，并对事件进行全院通报，督促各科室落实改进措施。3.重大不良事件对患者造成严重伤害，如死亡、永久性功能障碍、严重残疾等，或引发医疗纠纷、社会关注的事件。如手术严重失误、医疗事故等。医院成立专门的调查小组，对事件进行全面深入的调查，分析原因，提出处理意见和改进措施。调查结果向全院职工通报，并向上级卫生行政部门报告。

八、数据分析与利用1.数据收集医院医疗质量管理部门负责收集、整理全院的医疗安全不良事件报告数据，建立医疗安全不良事件数据库。数据收集应涵盖事件的各个方面信息，确保数据的完整性和准确性。2.数据分析定期对医疗安全不良事件数据进行分析，采用统计学方法和质量管理工具，如鱼骨图、柏拉图等，找出事件发生的规律、趋势和主要原因。分析内容包括事件类型分布、科室分布、发生时间分布、原因分析等，以便发现医疗过程中的薄弱环节和潜在风险点。3.结果利用根据数据分析结果，制定针对性的质量改进措施，如完善管理制度、优化工作流程、加强人员培训、改进设备设施等。将分析结果反馈给相关科室和人员，作为质量考核、绩效评价、培训教育等工作的重要依据，促进医疗质量的持续提升。

九、反馈与沟通1.对报告人的反馈医院医疗质量管理部门在收到报告后，及时向报告人反馈报告的受理情况，并告知报告人事件后续的处理进展。对于报告人提出的疑问和建议，认真进行解答和沟通，保护报告人的积极性。2.与科室的沟通医疗质量管理部门定期与各科室进行沟通，反馈本科室医疗安全不良事件的发生情况、数据分析结果及改进措施要求。科室负责人应及时将相关信息传达给科室成员，组织讨论分析，落实改进措施，并将落实情况反馈给医疗质量管理部门。3.跨部门沟通对于涉及多个科室或部门的医疗安全不良事件，相关部门应加强沟通协作，共同分析原因，制定和实施改进措施。通过定期召开跨部门协调会议等形式，分享经验教训，协调解决问题，形成医疗安全管理的合力。

十、培训与教育1.培训内容医疗安全不良事件主动报告制度及流程的讲解，使医务人员熟悉报告的要求和方法。医疗安全不良事件的定义、分类、识别方法，提高医务人员对不良事件的敏感度和识别能力。不良事件案例分析，通过实际案例学习，了解事件发生的原因、后果及防范措施，增强风险意识。非惩罚性医疗安全文化的宣传教育，消除医务人员对报告不良事件的顾虑，鼓励主动报告。2.培训方式定期组织全院性的医疗安全不良事件主动报告制度培训讲座，邀请专家进行授课。各科室利用业务学习时间，开展本科室的培训和讨论，结合实际案例加深理解。制作培训宣传资料，如宣传手册、视频等，供医务人员随时学习参考。

十一、奖励与激励机制1.设立奖励制度对于主动报告医疗安全不良事件且报告及时、信息准确、对医疗质量改进有重要贡献的个人或团队，医院给予适当的奖励。奖励形式包括物质奖励（如奖金、荣誉证书等）和精神奖励（如公开表彰、优先晋升等）。2.激励措施将医疗安全不良事件报告情况与个人绩效挂钩，对积极主动报告并参与改进工作的医务人员，在绩效评价中给予加分奖励。在职称晋升、评优评先等方面，同等条件下优先考虑主动报告医疗安全不良事件且表现突出的人员，以激励医务人员积极参与医疗安全管理工作。

十二、监督与考核1.监督机制医院设立专门的医疗安全不良事件报告监督小组，定期对各科室的报告情况进行检查和督促。监督小组通过查阅报告记录、访谈医务人员等方式，了解各科室对报告制度的执行情况，及时发现问题并督促整改。2.考核指标将医疗安全不良事件报告率、报告及时率、报告准确率等纳入科室和个人的医疗质量考核指标体系。对未按照规定报告医疗安全不良事件的科室和个人，按照医院相关规定进行扣分处理，并与绩效挂钩。

十三、附则1.本制度自发布之日起生效实施，由医院医疗质量管理部门负责解释和修订。2.医院应根据国家法律法规、行业规范及实际工作情况，不断完善本制度及报告流程，确保医疗安全管理工作的有效性和持续改进。

附件：医疗安全不良事件报告表

|报告日期||报告科室||||||||患者姓名||性别|||年龄||住院号|||科室||床号|||事件发生时间||事件发生地点|||事件经过描述（详细说明事件发生时患者正在接受的治疗、操作步骤、使用的药物或器械等）|||||不良事件情况（说明事件导致的后果，如患者病情变化、出现的不良反应、身体损害程度等）|||||事件处