病历管理奖惩制度

病历管理奖惩制度一、总则1.目的为加强医院病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及规章制度，结合医院实际情况，制定本奖惩制度。2.适用范围本制度适用于医院全体医护人员及涉及病历管理的相关部门和人员。3.基本原则遵循客观、公正、公开的原则，对病历质量进行综合评价，奖优罚劣，促进病历质量持续提升。

二、病历质量评价标准1.甲级病历标准完整性：病历资料齐全，包括住院病历首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，无缺项。准确性：各项记录准确无误，诊断明确，治疗措施得当，用药合理，数据准确，逻辑严谨。及时性：病历书写及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，手术记录应在术后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成等。规范性：病历书写符合《病历书写基本规范》及相关专科病历书写规范要求，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，格式规范。合理性：诊疗计划合理，医嘱开具符合临床诊疗指南及相关规定，治疗过程记录完整，病情观察及时，处置措施得当，能够体现三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等医疗核心制度的执行情况。2.乙级病历标准病历存在一般缺陷，但不影响医疗安全和诊疗工作，未达到甲级病历标准。如存在个别记录不及时、表述欠准确、格式稍有不规范等情况，但经修改后不影响病历整体质量。3.丙级病历标准病历存在较多缺陷，对医疗安全有一定影响，或关键内容缺失、严重违反病历书写规范等情况。如诊断不明确、治疗措施不当、重要记录遗漏、书写错误较多且影响对病情的判断等。4.病历缺陷判定细则完整性缺陷缺住院病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、体温单等主要项目之一，视为丙级病历。辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等缺失或未按规定归档，影响诊疗，视为乙级病历；缺失重要检查资料且无法补充，影响诊疗，视为丙级病历。准确性缺陷诊断错误或不明确，导致治疗延误或错误，视为丙级病历。医嘱用药错误、剂量错误、频次错误等，视为丙级病历；一般用药不当，视为乙级病历。数据计算错误、检验结果记录错误等影响诊疗判断，视为乙级病历；严重数据错误，视为丙级病历。及时性缺陷超过规定时间未完成入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、出院记录等关键记录，视为乙级病历；逾期严重影响诊疗，视为丙级病历。规范性缺陷病历书写字迹潦草、难以辨认，或使用非医学术语、错别字较多，影响病历质量，视为乙级病历；严重书写不规范，无法正常阅读，视为丙级病历。未按照病历书写规范的格式、内容要求书写，如病程记录缺项、记录顺序混乱等，视为乙级病历；违反核心内容书写要求，视为丙级病历。合理性缺陷诊疗计划不合理，治疗措施与诊断不符，或未执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等医疗核心制度，视为乙级病历；严重影响诊疗效果，视为丙级病历。

三、病历管理奖惩措施1.奖励措施病历质量优秀奖每月对各科室甲级病历率进行统计排名，甲级病历率排名前[X]位的科室，授予"病历质量优秀奖"流动红旗，并给予科室[X]元的奖励。对于连续三个月甲级病历率排名第一的科室，除给予上述奖励外，科室负责人可在全院大会上进行经验分享，并给予额外[X]元的奖励。个人奖励对病历书写质量高、表现突出的个人，给予表彰和奖励。每季度评选出"病历书写优秀个人"若干名，颁发荣誉证书，并给予每人[X]元的奖励。在医院组织的病历质量检查中，发现甲级病历书写特别优秀的个人，经医院病历管理委员会讨论通过，可给予[X]元以上的特别奖励。积极参与病历质量改进工作，提出有效改进措施并被医院采纳的个人，给予[X]元的奖励。晋升与评优优先在职称晋升、岗位竞聘、年度评优评先等方面，同等条件下，病历质量优秀的科室和个人优先考虑。对于在病历管理工作中表现出色的个人，医院在推荐参加上级学术交流、进修培训等方面给予优先安排。2.惩罚措施警告与批评对于病历质量存在问题的科室或个人，首次发现给予警告，并在科室内部进行通报批评。科室当月乙级病历率超过[X]%，丙级病历率超过[X]%，由医务科组织科室负责人及相关责任人进行集中谈话，分析原因，提出整改要求。经济处罚乙级病历每份扣除责任人当月绩效奖金[X]元，丙级病历每份扣除责任人当月绩效奖金[X]元。科室当月乙级病历率超过[X]%，超出部分每份扣除科室当月绩效奖金[X]元；丙级病历率超过[X]%，超出部分每份扣除科室当月绩效奖金[X]元。补考与重写病历质量不符合要求的个人，需参加医院组织的病历书写规范培训与补考。补考不合格者，病历需重新书写，直至合格为止。补考及重写期间，暂停其相应的医疗权限，并扣除当月绩效奖金的[X]%。岗位调整与限制连续两个月科室乙级病历率排名末位，且丙级病历率较高的，对科室负责人进行诫勉谈话，视情节轻重给予岗位调整。个人一年内累计出现[X]份丙级病历，或因病历质量问题引发医疗纠纷的，给予降低岗位等级、暂停执业活动等处理。

四、病历质量检查与考核1.检查组织医院成立病历质量管理委员会，负责制定病历质量检查标准、组织病历质量检查、审定检查结果、对病历质量问题提出整改意见等工作。医务科负责具体实施病历质量检查工作，定期（每月不少于一次）对全院归档病历进行随机抽取检查，并做好检查记录。各科室成立病历质量监控小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量的日常监控与自查自纠工作，每月对本科室出院病历进行全面检查，并将检查结果上报医务科。2.检查内容按照病历质量评价标准，对病历的完整性、准确性、及时性、规范性、合理性等方面进行全面检查。重点检查病历书写是否符合相关法律法规、诊疗规范及医院内部管理制度要求，各项医疗核心制度的执行情况，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录等。3.考核方式病历质量检查结果以百分制进行量化考核，甲级病历得90分及以上，乙级病历得7589分，丙级病历得60分及以下。每月对各科室病历质量得分进行汇总排名，计算科室当月病历质量平均分，并纳入科室绩效考核体系。个人病历质量考核结果与个人绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。

五、病历缺陷整改与跟踪1.整改要求对于病历质量检查中发现的问题，医务科应及时向相关科室及个人反馈检查结果，并下达《病历质量整改通知书》，明确指出存在的问题、整改要求及整改期限。科室及个人应针对存在的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定期限内完成整改。整改措施应包括具体的责任人、整改步骤、预期效果等内容。2.整改跟踪医务科负责对科室及个人的病历整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室或个人，应及时督促其继续整改，并视情节加重处罚。科室应建立病历质量整改台账，详细记录每次病历质量问题的整改情况，包括问题描述、整改措施、整改责任人、整改时间、整改效果等信息，以便于跟踪和总结。对于多次出现同类病历质量问题的科室或个人，医院将组织专项培训和辅导，帮助其提高病历书写水平。

六、病历管理相关责任界定1.医师责任主管医师负责所管患者病历的书写、整理、归档等工作，对病历质量负直接责任。应严格按照病历书写规范要求，认真书写病历，及时完成各项记录，保证病历的完整性、准确性、及时性和规范性。上级医师对下级医师书写的病历负有审核和指导责任。应认真审查下级医师的病历，及时发现问题并提出修改意见，确保病历质量符合要求。2.护士责任护士应协助医师做好病历书写工作，准确记录患者的生命体征、护理措施、病情变化等信息，保证护理记录与医师病历记录的一致性和连贯性。负责病历资料的收集、整理和保管工作，确保病历资料的完整和安全。3.科室责任科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室病历质量监控小组开展工作，定期对本科室病历质量进行检查和分析，督促本科室医护人员提高病历质量。科室应加强对医护人员病历书写规范的培训和教育，提高全员病历质量意识，确保本科室病历质量整体提升。4.职能部门责任医务科负责全院病历质量管理的组织、协调和监督工作，制定病历质量管理制度和检查标准，组织病历质量检查和考核，对病历质量问题进行分析和总结，提出改进措施并督促落实。其他职能部门如护理部、病案室等应按照各自职责，协同做好病历管理相关工作。护理部负责护理病历质量的管理和指导，病案室负责病历的归档、