七年制医学课件流行病学5病例对照研究

第五章第二节

病例对照研究

(case-controlstudy)一、概述〔一〕概念病例对照研究的根本思想是比较某病患者人群〔病例组〕与非患者人群〔对照组〕暴露于某些可疑危险因素的差异，从而检验该暴露因素与所研究疾病间是否存在联系。病例对照+﹣﹣+比较人数暴露疾病调查方向：收集回忆性资料

aa/(a+c)c

bb/(b+d)d

〔二〕根本原理病例对照研究根本原理示意图：比较暴露率差异因果〔三〕病例对照研究的特点1、该研究属于观察性研究中分析流行病学研究方法之一，必须设立比较组；2、从时序上看，是一种回忆性的，从果至因的研究；3、只能分析暴露与疾病是否存在联系，不能证实该联系是否是因果联系。二、病例对照研究的设计与实施

研究对象的选择对照的设置样本含量的估计收集暴露资料〔一〕研究对象的选择1、病例的选择〔1〕首先制定统一、明确的诊断和入选标准如肺癌诊断标准：规定影像学诊断还是病理组织学诊断；入选标准：对其它特征的规定如年龄、病情轻重等。〔2〕来源①以医院为根底门诊及住院病人。易获得、合作性好、节省费用，但易发生选择必性偏倚。②以社区为根底从社区一般人群的普查或抽查获得病人。〔3〕种类包括新发病例、现患病例与死亡病例。优先选择新发病例，其原因：①发病时间较近，对暴露史回忆较为准确；②尚未受到决定生存的因素影响；③现患病例由于多年患病，可能已经改变了自身的暴露情况；④死亡病例的暴露信息由家属提供，准确性较差。2、对照组的选择〔1〕原那么有代表性，能代表产生病例的人群的总体；②有可比性，除研究因素外，其他条件尽量与病例组一致。〔2〕来源①研究的总体人群或抽样人群中具代表性的非病例；②医院内其他疾病患者；③病例的同胞、亲属、配偶、同事、同学等；〔3〕对照的设置①成组对照即为一组病例选择一组对照，对照组的人数应等于或多于病例组。②配比〔matching〕采用特殊的限制性方法，强制对照与病例在某些特征上保持一致，到达控制混杂偏倚的目的。配比因素需要在病例与对照间保持一致的那些特征，常常是一些可疑的混杂因素。配比方式：①频数配比②个体配比〔1：1、1：2、1：3、1：4〕过度配比〔overmatching〕将不需要配比的因素也作为匹配变量，甚至将欲研究的危险因素也进行匹配而导致研究失败的情况称为配比过度。例：1：4配比病例对照研究Vincent医院Herbst妇产科医师8例阴道腺癌病例32个对照〔同一医院，出生时间不超过5天的人〕母亲年龄哺乳孕期X线流产史怀孕出血史孕期服用过己烯雌酚(OR=28.0，P<0.01)〔二〕样本含量的估计公式：〔Zα√2pq+Zβ√p1q1+p2q2〕2N=———————————————(p1–p2)2

式中：p1为对照组的暴露率q1=1-p1p2为病例组的暴露率q2=1-p2p=(p1+p2)/2q=1-p另：p2=OR×p1/(1-p1+OR×p1)〔三〕暴露资料的收集在病例对照研究中，主要靠询问调查对象、填写调查表来收集信息资料，有时需辅以查阅档案、采集样品进行化验或实地查看加以记录等手段。无论用什么方式和手段收集资料，都应实行质量控制，以保证调查质量，如抽取一定比例样本作二次调查，然后进行一致性分析。对欲调查的暴露因素应有明确的定义，尽量进行量化或分级。三、资料的整理与分析〔一〕资料的整理查漏补缺，去除不合格资料，并进行分组、归类。〔二〕数据的分析1、描述性分析〔1〕一般特征如性别、年龄等根本情况。〔2〕均衡性检验针对主要混杂因素，评估偏倚可能性。2、统计性推断根本步骤：三步曲①判断E与D之间有无关联比较组间暴露率差异有无显著性，假设有那么有关联，常用卡方检验；②估计E与D的联系强度用OR来反映；③总体OR95%CI〔可信限〕的估计。◆比值比〔oddsratio,OR〕又称比数比、优势比。比值〔Odds〕是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。病例组的暴露比值为：(5.6)对照组的暴露比值为：(5.7)比值比〔OR〕OR的含义与RR相同，反映暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR＞1“正关联〞，危险因素。OR＝1无关联。OR＜1“负关联〞，保护因素。分析步骤及计算公式：

①判断有无关联

x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)

②估计关联强度

OR=ad/bc

＊OR假设检验

③总体OR的可信区间

a.Woolf自然对数转换法

Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d

求其反自然对数即得出。b.Miettnen法可信区间不包括1.0，可认为该OR值在0.05或0.01水平上有显著性。举例：如表5-7表5-7口服避孕药〔OC〕与心肌梗死〔MI〕关系的病例对照研究结果暴露情况病例（MI）对照合计服OC392463未服OC114154268合计153178331①判断有无关联x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)=7.70〔X20.01，1〕=6.63，x2=7.70>6.63，那么P<0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率差异有统计学显著性差异，研究因素E与疾病D之间存在关联。②估计关联强度OR=ad/bc=2.20③总体OR的可信区间a.Woolf自然对数转换法Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826

Exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25OR95%C.I.=1.25～3.75b.Miettnen法不匹配分层的资料分析

资料整理形式：如表5-8表5-8病例对照研究分层资料整理表

暴露特征i层的发病情况合计病例对照有aibin1i无cidin0i合计m1im0iti

举例：如表5-9表5-9按年龄分层的结果

OR1=2.80

OR2=2.78<40岁>=40岁服OC未服OC合计服OC未服OC合计病例21(a1)26(b1)47(m11)1888106对照17(c1)59(d1)76(m01)795102合计38(n11)85(n01)123(n1)25183208＜40岁＞＝40岁MI2688对照5995＜40岁＞＝40岁OC177对照5995表5-10年龄与OC的关系表5-1１年龄与MI的关系

OR=3.91,X2=8.89，说明年龄与口服避孕药也有联系。OR=0.48,X2=7.27，说明年龄与MI有联系〔小年龄有保护〕。分层资料分析方法：１〕对各层单独分析计算方法同不匹配不分层资料。２〕计算总的卡方值x2MH=[∑ai-∑E(ai)]2/∑V(ai)(5.11)式中：∑E(ai)为∑ai的理论值〔∑Eai=∑m1in1i/ti〕∑Ｖ(ai)为∑ai的方差

x2MH=11.79〔X20.05，3〕=7.81，〔X20.01，3〕=11.34，３〕计算总的ＯＲ值ORMH=∑(aidi/ti)/∑(bici/ti)(5.10)ORMH=2.79＞2.20〔分层前的ＯＲ值〕4〕总体OR95％的可信区间说明由于混杂因素〔年龄〕的作用，减弱了联系强度。★分层的方法按混杂因素的有无进行分层。分层的目的控制混杂因素的混杂作用。（四）1：1配比资料分析1.配比资料的对子不宜拆开，资料整理见下表：1：1配比资料整理表病例+－合计对照+aba+b－cdc+d合计a+cb+da+b+c+d

表中+、－表示暴露的有无，a、b、c、d均为对子数。2.

Χ2检验，用McNemar公式计算。χ2=〔b-c〕2/(b+c)3.OR值的计算：OR=c/b4.计算OR值95%可信区间：仍用Miettinen方法。例：用1：1配比的病例对照研究方法研究口服避孕药与血栓栓塞的关系，共调查175个对子，资料见下表：口服避孕药与血栓栓塞的关系血栓病例避孕药史+避孕药史－对避孕药史+1013照避孕药史－5795

χ2=（13-57）2/（13+57）=27.66，P＜0.001。OR=57/13=4.4OR95%可信区间：2.53~7.67结论：