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文档简介
HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——
44次/87次列车69年北京站撞车事故主讲教师：李长留经过调查，1969年5月29日晚上22时19分，从兰州站开往北京站的44次特快旅客列车缓缓驶入位于双沙铁路上的东郊站，停车后；44次列车本务机车司机甲某从值班员处得知：由于当日北京工程段在内燃机务段扩建施工，在22时15分的时候挖掘作业不慎铲断了地下电缆，造成东郊站至北京站区间的半自动闭塞系统暂时无法使用，需要改用电话闭塞法行车。甲某领取完路票后，随后在出站信号机显示绿灯后重新启动列车，于22时20分从东郊站开出。东郊站距北京站只有短短五分钟的车程，但就东郊车站给的路票的涵盖区间范围的看法产生了不小的分歧，在北京铁路局北京内燃机务段待的时间较长的副司机乙某认为手里的这张路票只对东郊站的出站信号机有效，而对北京站的进站信号机是无效的；而刚从太原铁路局支援到北京铁路局的正司机甲某则认为路票有效范围包含进站，按照乙某的观点，列车在进入北京站前还要注意观察该站的进站信号机亮什么灯再选择是否进站、以何种方式进站；按照甲某的观点，列车无需注意北京站的进站信号机，而是可以直接进站。两个人就在这一段不长的行车路途中一直在争执着手中这张路票到底能有多大效用上面。在距离北京站1公里的位置，甲、乙两人很清楚的看到北京站的进站信号机显示红色，乙说：“前方的进站信号机是红灯，快停车！”，甲某依然坚持道：“我有路票，不用管那个红灯，可以直接进站”。就在这一念之间的犹犹豫豫中，44次列车呼啸着冒进并越过了亮着红灯的进站信号机，继续往北京站行驶。由于北京站进站方向带有坡度，22时27分，44次与87次列车发生了剧烈碰撞。在东郊站至北京站行车过程中，遇到路票管辖范围不确定的状况时，没有及时停止无用的争执，没有合理的对紧急任务进行分配和计划，没有对工作负荷进行有效的管理致使发
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