医学资料 膀胱癌,全膀胱切除+回肠膀胱术手术期护理学习教材

全膀胱切除+回肠代膀胱术2018年10月泌尿外科护理查房一、相关知识回顾二、病例介绍三、护理问题四、术前护理五、术后护理六、出院宣教及健康指导目录（一）膀胱的生理解剖膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300～500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。（一）膀胱的生理解剖膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌，逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出。（二）膀胱癌概述膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3％，近年来有增加之势。男性发病率约为女性的3～4倍，且以50～60岁发病率最高。膀胱肿瘤分布

膀胱癌在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。（三）膀胱癌病因1、长期接触芳香族类物质如染料、皮革、橡胶、油漆工等。

2、吸烟：吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平恢复到正常。

3、体内色氨酸代谢的异常：色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。

4、应用化疗药物环磷酰胺。

5、近期及远期的盆腔化疗史。

6、咖啡。

（三）膀胱癌病因

7、尿道疾病：膀胱长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。

8、药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。

9、寄生虫病：如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。

10、家族史：膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。

11、长期饮用砷含量高的水和含氯消毒水。

12、人造甜味剂及染发。

（四）膀胱癌的病理1、组织类型上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2～3。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。（四）膀胱癌的病理2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级：细胞分化良好，结构及核的异型性与正常稍有差异，偶见核分裂。属低度恶性。Ⅱ级：除上皮增厚外，细胞极性消失，中度核异型性出现，核分裂常见。属中度恶性。Ⅲ级：为不分化型，与正常上皮无相似之处，核分裂多见。属高度恶性。（四）膀胱癌的病理3、生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。（四）膀胱癌的病理4．浸润深度分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。（五）膀胱癌临床表现血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。血尿有时可自行停止或减轻，而造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。

膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。

排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，如肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。

全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。（六）膀胱癌诊断1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。

2.临床检查：常规的全身体格检查。

3.实验室检查：

①血液生化：血常规和肝肾功能等。

②尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱癌的首选方法。（六）膀胱癌诊断4.膀胱镜检查：膀胱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病理活检，是诊断膀胱癌的金标准。

5.影像学检查：

①胸正侧位片；

②腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。

③膀胱造影；

④静脉肾孟造影。（七）膀胱癌的手术方式及适应症膀胱癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等方法。外科术式包括：

l、经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤；

2、膀胱部分切除术：适用于范围局限的浸润性癌；肿瘤距膀胱颈部3cm以上；憩室内癌；3、膀胱全切术：对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱、乙状结肠造口术；③直肠膀胱术；④回肠膀胱手术；是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠，建立一个新的膀胱和新的排泄途径，截取的回肠上端与左右输尿管吻合，下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄。造口位于右下腹，直径2一2.5Cm，突出皮肤2一3Cm。⑤可控回肠代膀胱术。姓名：XXX性别：男年龄：53岁患者因膀胱肿瘤术后四年,膀胱镜检查肿瘤再发四天2017年07月12日入院。入院诊断：膀胱癌复发既往史：高血压病史膀胱部分切除术史膀胱肿瘤电切术阳性体征：CT示:膀胱肿瘤膀胱镜检:膀胱癌复发(多发)病理诊断:膀胱左侧顶壁低级别浸润性尿路上皮癌二、病例介绍患者于2017年7月15日在全麻下行根治性全膀胱切除+回肠膀胱术，术毕转入ICU进一步治疗,生命体征平稳后于XX月XX日转回我科。遵医嘱给予抗炎、补液、止血、护胃、补充血容量、对症治疗，一级护理，持续心电监护，吸2L/min，禁食、水，胃肠减压引流、盆腔引流、左右输尿管支架、回肠代膀胱造瘘管引流各一根。护理上加强生命体征监测、引流管的护理、并发症的观察、心理护理、静脉营养支持等，现患者术后22天，未发生肠膀胱坏死、尿瘘、肠瘘、肠梗阻、大出血等并发症，各引流管已拔除，回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液。近一周内体温有所波动，最高一次体温为39℃。大便正常。二、病例介绍P1预感性悲哀：担心预后不佳

I1:1.向患者解释膀胱肿瘤行全膀胱切除+回肠膀胱术的治疗方法及效果,使其积极主动配合做好各项术前准备；

2.给予心理疏导,使其树立战胜疾病的信心；

3.指导患者利用看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。

O1:患者情绪稳定，积极配合各项检查治疗。

三、护理问题P2紧张：与拟行手术有关

I2:1.向患者及家属介绍手术相关知识、麻醉方式及相关疾病知识；

2.告知术前准备的目的及注意事项,给予泡饮番泻叶、硫酸镁、术日晨清洁灌肠、留置胃管,告知术前肠道准备的重要性;

3.予以心理疏导,缓解患者紧张情绪。

O2:患者情绪稳定，积极配合做好各项术前准备。

三、护理问题P3:高血压危象的危险：血压175/109mmHg

I3：1.密切监测血压变化；

2.重视患者的主诉,并密切巡视病房；

3.嘱其注意安全,设陪护一人；

4.遵医嘱给予硝苯地平幻释片10mg鼻饲，夹胃管半小时，并告知其药理性；

5.嘱其注意休息,予以心理疏导,保持情绪稳定。

O3:患者血压降至132/91mmHg三、护理问题P4:潜在并发症:大出血

I4：1.持续心电监护,严密观察生命体征变化；

2.观察盆腔引流液及尿液的色、质、量，切口有无渗血,术后1小时内出血量超过200ml应立即报告医师及时处理；

3.遵医嘱给予止血药物,并告知药理性；

4.协助其翻身时动作轻柔,嘱其勿用力排便,必要时可使用缓泻剂。

O4:患者未发生相关并发症。三、护理问题P5:潜在并发症:尿瘘

I5：1.保持引流管引流通畅，降低肠膀胱内压力，利于愈合；

2.注意观察盆腔引流液的颜色，判断有无瘘尿；

3.及时清除代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物，防止阻塞造瘘口，膀胱冲洗压力要低；

4.观察腹部体征情况；

5.准确记录24小时尿量。

O5: 患者未发生相关并发症。三、护理问题P6:排尿方式的改变:回肠新膀胱造瘘

I6:1.妥善固定引流管,保持左右输尿管支架、回肠膀胱造瘘管通畅，及时用5%碳酸氢钠低压冲洗新膀胱，防止肠液的堵塞，并观察尿液的色、质、量，及时记录；

2.观察回肠乳头的血供情况，造口有无坏死、回缩凹陷、红肿、造口疝以及周围皮肤情况等；

3.严格执行无菌操作技术，定期更换引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流；

4.更换造口袋时，应注意底盘口径的选择，要大小适宜，避免过大造成尿液浸渍皮肤，过小造成回肠乳头损伤可能。

O6:患者基本能适应新的排尿方式，在护士和家属的协助下进行腹壁造口的护理。三、护理问题P7:有引流效能降低的危险:与患者及家属缺乏引流管相关知识有关

I7:1.告知引流管的目的及注意事项;

2.各引流分别做好标识，准确记录各管引流液色、质、量;

3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折叠、受压，定时挤压引流管，保持引流管通畅；

4.班班交接引流管。

O7:患者胃肠减压、回肠膀胱造瘘引流管、盆腔引流管引流有效，现均已拔除。

三、护理问题P8:有皮肤完整性受损的危险:与手术创面大需要较长时间卧床有关

I8:1.协助、督促q2h定时翻身，使用气垫床，必要时局部皮肤涂赛肤润；

2.保持局部皮肤清洁,定时按摩骶尾部皮肤;

3.保持床单位清洁、干燥、平整；

4.班班交接皮肤情况；

5.遵医嘱给予补液等对症治疗,病情好转能进食后,增加营养的摄入，可进食高蛋白、营养丰富的饮食。

O8:患者未发生皮肤受损。三、护理问题P9:自理能力下降:与手术创面过大，管道多有关

I9:1.协助其生活护理,将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方;

2.协助其q2h定时翻身,保持局部清洁、干燥；

3.教会病人使用床头传呼器,护士勤巡视病人,给予帮助,及时满足病人的要求;

4.病情允许情况下,鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情。

O9:患者在住院期间基本生活得到满足。三、护理问题P10:潜在并发症:肠吻合口瘘、肠梗阻

I10:1.注意观察腹部体征，有无腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐及肛门排气排便情况；

2.保持胃肠减压及盆腔引流通畅，注意观察盆腔引流液颜色、性状，判断有无粪汁样引流物；

3.严密监测体温、血象；

4.指导病人床上活动；

5.遵医嘱静脉营养，病人恢复进食后，指导流质-半流-普食逐渐过渡，增加营养摄入。

O10:患者未发生相关并发症。三、护理问题P11:营养低于机体需要量:与多日禁食有关

I11:1.指导卧床休息

2.严密监测血电解质、血红蛋白、血清白蛋白变化；

3.遵医嘱给予补液、肠外营养等对症治疗；

4.肛门排气后,给予拔除胃管,指导患者进食营养丰富、易消化的饮食。

O11:患者水电解质失衡及贫血得以纠正，机体抵抗力增加。三、护理问题P12:潜在并发症:感染

I12：1.监测体温及血象变化

2.指导患者深呼吸、有效咳嗽；

3.无菌操作技术更换引流袋；

4.保持个人卫生,勤换内衣、裤,保持床单位的整洁、干燥；

5.病室每日至少通风两次；

6.遵医嘱予以预防感染治疗。

O12:患者未发生感染。三、护理问题P13:睡眠型态紊乱:担心疾病预后

I13:1.给予心理疏导，多与病人沟通，向患者介绍治愈的相关病例,为其树立战胜疾病的信心；

2.睡前予以温热水泡脚，光线适宜，保持病室安静；

3.遵医嘱给予舒乐安定2mg口服,并观察药物的效果。

O13:患者睡眠情况得到改善。三、护理问题P14:高热：T39℃

I14:1.q4h监测体温变化；

2.协助患者温水擦浴,及时更换汗湿衣被，嘱其多饮水,每日量大于2500mL；

3.遵医嘱给予抗炎、退热药物,并告知药理性；

4.予以心理安慰,缓解患者紧张情绪。

O14:患者体温正常。三、护理问题1心理护理a.介绍手术的方式,造口的情形,所需使用尿液引流装备。b.鼓励病人表达内心疑问,予确实回答,以增进信心。c.让病人了解手术后对其工作、活动、嗜好、饮食和穿着不会有多大改变。❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤四、术前护理2.生理准备:(1)适应术后变化的锻炼:练习床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)血交叉.备血和补液,纠正贫血,增加病人的营养及抵抗力。(3)预防感染,术前应用抗生素。3.做好心肺肝肾等重要脏器的检查,排除手术禁忌症。4.肠道准备:术前3d给予维生素K1肌注，口服肠道不吸收的抗菌素及驱虫治疗，流质饮食，术前一天口服硫酸镁，术晨清洁灌肠，留置胃管。❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤四、术前护理1.观察生命体征、术后切口有无渗血、肛门有无排气，及时做好记录。2.膀胱全切肠代膀胱者待胃肠蠕动恢复、胃管拔除后试进水、进食。3.血压平稳后给半卧位。4.做好心理护理，保持情绪稳定。5.遵医嘱及时准确用药，熟悉药物理论知识，合理安排时间、顺序、滴数、方法。五、术后护理6.病情观察及护理观察左、右输尿管支架及肠代膀胱引流出的尿液的色、质、量，并分别记录，通过记录可以了解双侧肾功能及肠代膀胱功能；准确记录各残腔引流管的引流量，观察腹部体征、肛门排气、排便情况，有无恶心呕吐，及早发现出血、尿瘘、肠瘘、肠梗阻等并发症；观察腹壁造口肠管血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现，如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍，应立即通知医生处理。及时更换敷料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。

回肠膀胱术后,尿液可潴留肠内,增加肠道对尿液电解质的吸收,可造成高氯性酸中毒,故术后应定期测血电解质,及时纠正。术后给予碳酸氢钠冲洗回肠膀胱。7、造口并发症的观察与护理造口狭窄可以放入导尿管。

造口回缩回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起尿漏，导致造口周围皮肤损伤，选择相应特殊的造口护理产品，如凸面底盘的造口袋，粘贴时在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。造口脱垂肠管由造口内向外翻出来，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血坏死。轻者不需要做特殊处理。较重时用弹力绷带对肠造口稍加压，防止脱垂。造口处黏膜皮肤分离肠造口黏膜与腹壁皮肤缝合处分离，一般发生在术后1周内。处理主要是清洁，用无菌生理盐水冲洗干净，擦干。造口周围皮肤水肿炎症是最常见的并发症，类型有刺激性皮炎；过敏性皮炎；皮肤机械性损伤。造口周围发生水肿时，可用浓氯化钠湿敷；造口周围皮肤受尿液浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用生理盐水清洗处