护理质量与安全管理持续改进记录手册

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护理质量与安全管理

持续改进记录手册

病区：神经内科一区

年度：2022年11月

护理质量舄矍荃督锂持续改进

记录手册填写要求

1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有

专职质控员。

2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病

区护理质量管理与持续改进工作情况。

3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或者

病区质控员负贡填写。

4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区

须按要求及时记录。

5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次，

根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。

6、记录手册采用活页设计，《手册》电子版可从我院0A系统下载,

各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，

并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。

护理质量与安全管理持续改进工作手册

南方医科大学珠江医院

护理质量与安全管理持续改进

记录手册填写内容

序号主要项目主管部门

1临床护理安全与管理护理部

2护理（病案）质量管理

3患者满意度调查情况医疗质量，手理科

4送检标本质量与流程

5合理用药与用药安全管理药学邵

6临床用血管理输血科

7设备器材使用管理设备器材;耳

8病案归档管理信息资料科

9医院感染管理感染管理科

10治疗膳食管理营养科

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南方医科大学珠江医院

2022年南方医科大学珠江医院护理质量指标

序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注

护理人员占卫技人员总人数：

[C]250%

临床一线护士占护士总数：

[C]295%

病房护士与实际开放床位之比

[C]20.4：1

[B]20.5:1妹位使用率293%

[B]20.6：1（床位使用率296%,平均住

院日小于10天）

手术室护士与手术间之比：

[C]23：1

手术室护士人数与手术台比例：

1.结构指标护士配备比例

[A]22.5：1

手术室工作W2年护士数占总数：

[C]<20%

[B]W10%

急诊科护师以上职称护士比例

[B]在岗270%

ICU护士人数与床位数之比

[0]22.5~3：1

NICU护士人数与床位数之比

[C]20.6：1

血液透析护士配备数

[C]每台血液透析机至少配备0.4名护士

普通病房：

[C]W8人

2.结构指标每名护士平均负责病人数NICU：

[C]W6名普通患儿或者W3名重症患

儿【B】W4名普通患儿或者&2名重

症患儿【C】W10%

3.结构指标护理人员年离职率

[A]W5%

4.结构指标护士执业资格合格率★[C]100%

5.结构指标本科及以上学历护士比例235%

[C]280%,每人每年212学时

6.结构指标管理人员接受培训率

[A]有医院管理论文、专著发表

[B]290%

7.结构指标年度继续医学教育达标率

[A]295%

8.结构指标获得专科培训证书人数

9.结构指标护士工作环境及满意度90%

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南方医科大学珠江医院

序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注

10.过程指标患者腕带佩戴率十100%

11.过程指标身份识别合格率100%

12.过程指标转科交接身份识别合格率100%

[C]290%

13.过程指标正确执行医嘱核对程序率

[A]100%

14.过程指标输血前核对制度执行率支100%

15.过程指标术前准备执行率[A]100%

16.过程指标手术标记执行率[A]100%

17.过程指标手术核查执行率十[A）100%

18.过程指标手卫生知识知晓率[C]100%

[C]100%（手术室）

19.过程指标手卫生依从性（执行率）

[A]295%

[C]手卫生正确率100%（手术室、NICU等）

20.过程指标手卫生（洗手）正确率[B]洗手正确率90%

[A]洗手正确率295%

21.过程指标特殊药品存放符合率[A]100%

22.过程指标特殊药品标识符合率[A]100%

23.过程指标发药到口率>95%

24.过程指标标本采集合格率[A]295%

25.过程指标急诊标本送检合格率>95%

26.过程指标标本交接制度与流程知晓率[A]100%

27.过程指标危（wei）险值报告接收率95%

28.过程指标危（wei）险值报告处置合格率★100%

高危患者入院时跌倒、坠床风险评[B]290%

29.过程指标

估率[A]100%

跌倒、坠床等意外事件报告、处置

30.过程指标[B]295%

流程知晓率

[C]290%

31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率

[A]100%

[C]210件

医疗安全（不良）事件报告件数★

32.过程指标[B]215件

（每百张床位年报告）

[A]220件

[C]100%（医务人员）

33.过程指标不良事件报告制度知晓率★

[B]100%（全院员工）

34.过程指标优质护理服务知晓率★[C]100%

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序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注

35.过程指标优质护理服务病房覆盖率★[A]100%

36.过程指标绩效考核方案知晓率[B]280%

37.过程指标分级护理正确执行率295%

38.过程指标基础护理合格率十>95%

39.过程指标危重患者护理合格率295%

40.过程指标围手术期护理合格率>95%手术科室

41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率295%

42.过程指标心理与健康指导合格率295%

43.过程指标出院指导合格率>95%

44.过程指标护理文书合格率295%

45.过程指标护理技术操作合格率295%

46.过程指标消毒隔离合格率295%

47.过程指标感染控制制度与措施执行率[A]100%供应室

48.过程指标灭菌合格率[A]100%供应室

49.过程指标急救物品完好率支[A]100%

50.结果指标院内压疮发生率及严重程度

51.结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

52.结果指标输血反应发生率

53.结果指标输液反应发生率

54.结果指标高危药物外渗例数

55.结果指标给药差错例数

56.结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU

57.结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU

58.结果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU

59.结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU

60.结果指标ICU人工气道脱出例数ICU

61.结果指标各类导管管路滑脱与再插率

62.结果指标手术过程中异物遗留发生率手术室

63.结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室

64.结果指标新生儿产伤发生率产房

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南方侯科大学珠江疾院

序号指标类别指标名称(★核心条款)标值备注

65.结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房

66.结果指标患者满意度290分

结构指标9个(13.6%),过程指标40个(60.6%),结果指标17个(25.8%)

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病区质亶骂要荃曾理小组成员

成员姓名职称职务

组长申校燕副主任护师护士长

阳丽护士

副组长

刘文艺护师

组员苣日再鼠护师

廖玉娥护士

程维护师

唐鹿护士

病区质量与安全管理小组人员变更情况

姓名

变更时间变更原因

原成员现成员

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病区质量与安全管理小组职责

1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控

员等相关人员3飞人组成，护士长为第一责任人。

2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理

计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。

3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理

常规、心理及健康指导规范并组织实施。

4、催促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理

法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。

6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒

和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持

续改进意见。

7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。

8、对病区护理质量与安全指标进行资料采集和分析，能够运用质量管

理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。

9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，

对各指标进行自查并做好记录。

10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病

区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。

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病区质量与安全管理小组工作制度

1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进

行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、护理质量与安全管理小组的活动至少每一个月一次，每次应认

真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措

施，并认真做好质控活动记录。

3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定

期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，催促本病区人

员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现

医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记

录、有成效。

4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进

行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、环绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析

影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护

理质量、围手术期护理质量、履行知情允许管理等因素，进行管理与

评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。

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2022年度病区质量控制计划与目标

填写要求

本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照

《三级综合医院评审标准（2022版）》要求和病区医疗拧理特点，制定与本

病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。

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2022年度病区质量控制计划与目标

2022年神经内科护理质控计划与目标

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据

医院及护理部2022年工作计划及目标，制定2022年护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长一科室护理质控员--全体护士参预的质量管

理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、成立质控小组：

组长：申校燕

组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞

三、质量控制检查分工：

1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：李妮

2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、压疮：

阳丽

3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥

4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺

5、常用药品和标本送达、危（wei）险值登记、：唐鹰

6、输血的落实情况：梁春

7、跌倒、不良事件的上报：程维

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2022年度病区质量控制计划与目标

病隹帮理山质三管和（-质逆量监茶与撕续改迷记录1、

结合临床实践，不断完善质控制*肯威董善护理质量考核内容及评分标准,

如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物

1、本部份合用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续

品方整工、作护蝴者乳管理等’每月进行护理质量考核并进行分析’制定相应的整

改措施2c《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录》部份填写要求：病区自查项目

21即珪屈*蝴合室医概朋峨版翅域哪行姬噌欧曲朗性皆融虹要件中，相I在施响值

区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表》；自查标准请参考表2《护理文书检

响题士曲忸隈翕蝴融1穗予蟒岫礴嗡颜问题及解决的方法。

3、敏月各定病期区和缶肿或者物质品控及员茹曲日，常意工救作钟进蒯渣项，目及时发觎检过查期工物作品,故道温

觥褚郊酸复江病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单》中。

，'4、、质量管理科麻叁病区每月质量监控考核结果通过0A系统发至病区护士长或者及科

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人

室联络员0A帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核

磕制和L*脱控用量以服瘠核拼理巩娜自质解五版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与安

性麒船右料时健、帽，裁令他领枷艰敏豳娜畸曝人人参预质量管理，实

5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反馈

现畲质员量质缺控陷阻“林因。分析，提出改曲昔施，评价改幽裸，填写于表4娠区触倾

2管、科牖质拼辘质蝴瞒报册组的船用中,，济顿、明它质礴关和虞奸同飕月伽勒改谈前嘱追解

实舞寿鬻犍号翻蹄箱得攀学颦谑垂邮前甥琴露嘴制人账号；每季

度第一个月底前将上季度分析总结与下季度改进工作重点反馈至质量管理科0A帐号。

3、加大落实、催促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控

逾期不交者扣罚下月“护理质量持续改进”项目20分。

管理做至贼为我港算与方，辘同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全

员参预护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

7、本记录表可由病区自行补充续页。

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2022年度病区质量控制计划与目标

扃完区掰理瘫心质管蝌帚质,对量护监々控导持续题改进N记录机

提出有效的整改措施。

填写要求

5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，

1、本部份合用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续

发蝴拄像检帘记条时采删昔施,使鹿稣昔事故泯灭在t芽状态。

6、脓耨献耀獭律沫）娜的量躺监与服改敲肺嘤N兼分踊法罪要藤治扁裁自灌从耐H，

保密耨人城望俞鹘湃镰多施细则（2022版）》的相关条款要求，详见表1《病

区护理（质控科）质量监控彳持续盲捻自查项目表》；白查标准请参考表2《护理文书检

%、四强融V盛郎看赢瀛季宜静。但采鼠鬻即操作中存在的问题并及时

纠正。3、各病区护士长或者质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查

除果各需螂呸施班（嫩雅遁行精网轴土与长特解脾献髓醐中。,以保证正确执行

4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过0A系统发至病区护士长或者及科

哪联。络员0A帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核

皈蹒粉I对济城烟物为杨熨操冠微畸，电招微截病队afe将公护t住初管'机「胪理土觥鼠与脍复

馈》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。

审需5

10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题,

以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患,

表1病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查项目表

实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

计序划号人：阳丽自查项目自查要求

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表3病区护理（质管科）质量监控与持续改进自查清单

自查项目

恿者贡仕贡仕

ID存在问题

姓名护士组长控员）

2118043陈楚平存在问题：个别护理文书存在字李梦瑶阳丽申校燕

迹潦草，有涂改。

原因分析：书写强度大，内容多。

制度不严格。

2097427李继林存在问题：护理书写用时长，超毛鸽辉阳丽中校燕

过半小时。

1300710梁深明原因分析：护理人员与病人数不梁春阳丽申校燕

利失衡。

841158冯澄泉压疮评估单48小时后未重新评曾经桃刘文艺申校燕

估

3116821唐翔宇入院护理单书写不全唐鹰刘文艺申校燕

316833梁群英暂时医嘱作废，并有执行者签名唐鹰刘文艺申校燕

暂时医嘱开塞露纳肛，体温单未

体现

1752232欧卓妹入院体温未连续画3天2日的体梁春刘文艺申校燕

温图

入院告知书记录不全

1792741黄文惠存在问题：有时候不能达到一周陈丽曹霞申校燕

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两次查对医嘱。

原因分析：护士工作忙，人员配

备不足。

存在问题：没有输血管理制度相

关的培训记录。

原因分析：没有专人负责，缺乏

责任。

2093210陆杨显输血护理记录单项目填写不完梁春阳丽申校燕

整

存在问题：有时漏问过敏史，没有保

1752232欧卓炼梁春阳丽申校燕

留安甑。

原因分析：护士责任心差，不细心。

质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2022年11月20日

（本表可由病区自行补

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表4病区（质管科）质量监控与持续改进记录表

自查项目护理病历

病区总例数自查例数缺陷例数缺陷率（%）

702010

1、医嘱查对制度：存在问题：有时漏问过敏史，没有保留安甑。

2、仪表、行为：存在问题：个别护士未佩戴胸卡。

3、无菌盘：存在问题：治疗班护士每日铺无菌盘，但总遗漏铺盘时间。

存在问题4消毒、灭菌：存在问题：个别物品未能及时消毒，耽误使用。

5、治疗室：存在问题：个别护士未戴口罩进入治疗室。

6、医疗安全（不良）事件：存在问题：对于主动报告医疗安全（不良）事件的执行不完善。

7、感染性疾病管理与持续改进：存在问题：没有全面的感染管理组织架构与制度。

1、原因分析：护士责任心差，不细心。

2、原因分析：缺乏责任心，认为仪表、行为不重要。

3、原因分析：工作量大，不细心。

原因分析4原因分析：护患比例失衡，容易浮现遗漏。

5、原因分析：无菌观念差，责任心不强。

6、原因分析：对该制度理解不够，学习不够，未能很好的执行

7、原因分析：科室没有传染病防治工作临高组织。

1、加强学习与管理，培养并提高护士责任心。

2、加强护士管理，提高护士素质。

3、严格按照无菌操作铺无菌盘，讲解无菌知识。

改进目标

和措施4、合理安排护士工作量，保证护理质量。

5、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任心。

6、每周培训，加强管理，逐步完善对该制度的执行。

7、配备人员实施感染管理条例，组织人员完善管理制度。

效果

评

1、能有效的执行医嘱查对制度，，安全用药。执行效果好，继续努力。

<主

要

2、能着装整齐，仪表规范。每日检查，仪表、行为规范。

月

上

质

3、每日检查无菌盘，没发现不写铺盘时间的情况。改进很大，继续保持。

活

动

改、仍有缴漏浮现，继续整改。较之前改善很大，未浮现耽误使用的情况，继续改进。

措4

施

的、没再浮现不戴口罩进治疗室的情况。护士责任心普遍提高，理解戴口罩的重要性。

实5

和

成

评■6、较之前有所改善，但力度不够，继续培训与学习。未能对工作流程达到充分理解，知晓率

价

、

固：100%,继续学习，改进。

7、有了健全的传染病管理架构与完善的管理制度。认真学习制度，尽快落实。

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质控员签字：阳丽护士长签字：申校燕2022年11月20日

（本表可由病区自行补充续页）

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主管部门护理质量与安全管理检查反馈

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主管部门护理质量与安全管理检查反馈

6、履行知情允许：本月共检查出院病案148例，违反履行知情允许制度病案0

例，合格率100虬缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈表》

中“履行知情允许”项目。

7、送检标本质量：本月共送检标1、基础护理质量：本月共检查出院病案148

例，违反违反基础护理质量病案0例，合格率100%o缺陷明细详见：Sheet《出

院病案护理文书缺陷情况反馈表》中“基础护理质量”项目。

2、危重患者护理质量：本月共检查病危、病重出院病案6例，违反危重病人护

理质量0例，合格率10（Mo缺陷明细详见：Sheet《出院病案护理文书缺陷情况

反馈表》中“危重患者护理质量”项目。

3、患者安全目标管理：本月共检查出院病案148例、检验科危（wei）险值报告

16例，违反患者安全目标管理制度病案共12例，合格率92.68%O缺陷明细详

见：①Sheet《危（wei）险值报告接收情况反馈表》中“无任何确认”“

医生已确认（护士未接收）”项目；②Sheet《出院病案护理文书缺陷情况反馈

表》“患者安全目标管理”项目。

4、核心制度落实：本月共检查出院病案148例，违反核心制度落实病案3例，

合格率97.97虬缺陷明细详见：Shee