护理危重病人护理制度评估制度及应急处置方案 护理部危重病患者管理制度

危重病人护理常规

一、危重患者入院后，护士应立即将病人安置于抢救室并平移至床上，予舒适卧位。

二、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，

药物治疗情况等。

三、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病

情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，准

确及时执行医嘱，实施护理措施。

四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作

制度等护理核心制度，分级护理措施到位，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢

救药品器材齐备、功能完好。

五、严密观察病情变化

1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、面色、瞳孔、生命体征、

皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新

测量、观察一次，并做好观察处理记录。

2、观察病人尿量，遵医嘱记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时

按实际时间记录。

3、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。

六、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活

动假牙都应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管

术，经常为病人翻身、叩背，防上坠积性肺炎。

七、基础护理落实到位

1、病人卫生做到三短六洁，即头发、胡须、指甲短；皮肤、口腔、头发、会阴、手、

足洁。

2、口腔护理：指导或帮助病人行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。

3、眼睛护理：对眼睑不能巨行闭合者应注意保护，应定时滴眼药水及涂金霉素

眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。

4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。

5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮高危预警报告表”，

认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告知和相关的记录，严格交接班。

6、评估危重病人跌倒危险因素，高危病人及时填报“高危（跌倒、坠床）护理风险

报告单”，认真落实“预防跌倒、坠床护理措施”，做好告知和相关的记录，严格交接班，

防止发生坠床、跌倒和摔伤。

7、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，采用保护性措施，并做好告知,

防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光

线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。

8、根据管道专科要求执行管道护理，严格执行无菌技术操作，保持各类管道通畅,

并妥善固定安全放置，防脱落、田曲、堵塞。

9、评估病人营养状态，鼓励病人经口进食，协助自理缺陷的病人进食，对不能进食

者，遵医嘱采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，

遵医嘱补液，维持体液平衡。

10、保持大小便通畅：协助病人大小便，三天无大便者应及时报告医生采取相应措

施。留置导尿病人应每日消毒尿道口2次，鼓励饮水及遵医嘱补液，防止逆行感染。

11、做好肢体功能锻炼：病情平稳后，应尽早实施适宜的康复护理，协助病人进行

被动肢体运动，每天2—3次，每次30—45分钟，促进肢体功能恢复，预防肌腱、韧带

退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓形成、足下垂等的发生。并对家属做好指导。

八、做好专科护理，认真落实专科疾病护理常规。正确安全实施监护仪、呼吸机、

吸痰器、氧气等操作。

九、危重病人外出检查时必须由护士或者医生陪同，护送途中做好安全防护措施，

严密观察病情变化，防止意外发生。

十、护士在接到“危急值”电话报告时，需复述报告结果，并在《危急值报告结果

记录本》上记录检查结果、报告医生姓名及报告时间。

十一、根据医嘱和病情做好护理记录，记录时间具体到分钟，需严密观察病情的病

人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定

后至少每班记录一次。

十二、做好心理护理：在抢救危重病人生命同时，护理人员应勤巡视，关心病人，

多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，语

言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，通过手势、图片、文字等方法与病人建立有

效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

十三、做好健康教育与告知，认真执行“护患沟通制度”、“病人健康教育制度”，认

真履行告知义务，注意保护病人的隐私。

危重病人护理评估制度

1、严格按等级护理要求巡视、观察、记录，发现异常及时汇报医生并按诊疗规范和

应急预案处理。

2、严格执行值班交接班制度，落实班班交接。

3、根据病情重点评估病人生命体征、专科症状体征、管道在位通畅情况、各引流液

的色、量及质、各项治疗执行的准确性及疗效、各使用仪器的运转及参数指标观察情况

等。

4、根据病人情况做好风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管；相关并发

症的观察，包括口腔及会阴感染、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、足下垂、呼吸机相关

肺炎、血流相关感染、尿路相关性感染等风险评估。

5、在评估过程中必要时需与医生及其他专业人员进行沟通c

危重患者风险评估及防范措施

评估项目风险评估指标防范措施

体温＞38.5℃或＜35.5'C1.密切观察生命体征变化,发现异

生脉搏>110次/分或<55次/分常及时向医生汇报

命呼吸>24次/分或<12次/分2.高热病人给予物理或化学降温，

体收缩压＞180mmHg或＜80mmHg体温不升给予保暖

血压

征舒张压＞110mmHg或＜50mmHg3.给予氧气吸入

血氧饱和度＜90%4.遵医嘱给药

1.病人绝对卧床

意识状态嗜睡、澹妄或昏迷

2.适当约束、拉床栏，防止坠床

1.>5mm或<2mm1.观察瞳孔情况

逾孔2.两侧瞳孔不等大2.及时汇报医生

3.对光反射消失或迟钝3.遵医嘱给药

1.头痛

1.保持病室安静，避免刺激

2.呕吐

2.遵医嘱给药

症状3.出血

3.给予生活照顾，及时清理呕吐

4.尿量变化

物、排泄物和血迹，使病人舒适

5.其他

L保持床单元清洁干燥

1.水肿

2.定时翻身

2.压疮

3.给予气垫床、压疮贴等防范压疮

皮肤情况3.破溃

措施

4.出血

4.加强营养

5.其他

5.压疮预警或上报

1.恐惧

1.密切观察

2.愤怒

2.加强心理护理

3.焦躁

心理状况3.鼓励病人树立信心

4.悲伤

4.要求家属关心病人

5.抑郁

5.情绪明显异常要求家属陪护

6.其他

1.是否有窒息的危险

1.保持呼吸道通畅

2.是否有坠床的危险

其他2.安全教育，必要时约束

3.是否有管道脱落的危险

3.按管道护理常规

4.其他

危重患者护理应急预案

1、接到危重患者信息，迅速到达患者身边，快速了解病情，立即汇报值班医生。

2、根据病情立即给予心电监护、吸氧、吸痰，建立静脉通道。备好抢救车、除颤仪

等抢救设备，确保设备状态良好。

3、执行医嘱。严格执行“三查八对”制度，注意用药原则，药物禁忌，观察药物疗

效及不良反应。

4、紧急时执行口头医嘱，护士复述后执行。抢救结束后及时记录。

5、密切观察病情变化并及时汇报医生，同时做好各种管道的护理，完成相关护理记

录。

6、对于严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等患者，在医生指导下与相关科室

联系参与抢救。

7、根据病情安置患者，取合适的体位，注意保暖。

8、随时与家属沟通并取得配合。

危重患者护理抢救流程

整理补充用物和药品

危重患者安全管理制度

1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病

房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情

交接。

2、认真落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅

速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医

疗纠纷。

6、对澹妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、

抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽

搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通

知家属，听取家属意见。

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。

9、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并

保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进

行