医院医保管理制度标准

医院医保管理制度标准一、总则1.目的为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，依据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的医保参保人员。3.基本原则遵循"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，严格执行医保政策，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务。

二、医保管理组织与职责1.医保管理委员会成立医院医保管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任等为成员。负责审议医院医保管理的重大决策、政策制定、监督检查等工作。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医院[具体科室]，负责医保管理日常工作。其职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善医院医保管理制度并组织实施；负责与医保经办机构的沟通协调；对医保工作进行指导、监督和考核；处理医保投诉和纠纷等。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室医保政策的宣传、执行，监督本科室医疗服务行为，及时发现和纠正医保违规行为。

三、医保政策宣传与培训1.宣传通过医院官网、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，及时向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销标准等内容。2.培训定期组织全院工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保服务协议、医保报销政策等。新入职人员必须参加医保岗前培训，经考试合格后方可上岗。

四、医保就医管理1.参保人员就医登记参保人员就医时，应主动出示有效身份证件和医保卡，医院收费处或挂号处负责认真核对，确保人卡一致。对无卡或卡损坏的参保人员，应协助其办理相关手续。2.门诊就医管理医生应认真询问参保人员病情，严格按照诊疗规范进行检查、诊断和治疗。合理开具检查、检验申请单，避免不必要的检查。严格掌握用药指征，按照医保药品目录合理用药，优先使用医保目录内甲类药品，控制乙类药品使用比例。3.住院就医管理（1）严格执行住院标准，按照病情需要收治住院患者，严禁挂床住院等违规行为。（2）患者住院期间，医生应及时书写病历，准确记录病情变化和诊疗过程。护士应严格执行医嘱，确保医疗服务质量。（3）医院应建立住院患者费用每日清单制度，及时向患者或家属提供费用明细，便于患者了解费用情况。

五、医保费用结算管理1.费用申报医院医保管理办公室应按照医保经办机构规定的时间和要求，及时准确地向医保经办机构申报参保人员的医疗费用。申报资料应包括住院病历、费用明细清单、结算汇总表等。2.费用审核医保经办机构对医院申报的费用进行审核，对审核发现的问题，医院应及时进行核实和整改。如存在违规费用，医保经办机构将按照医保服务协议的规定进行拒付或扣减。3.费用结算经医保经办机构审核通过的费用，按照医保服务协议的约定进行结算。医院应及时与医保经办机构核对结算金额，确保医保基金及时足额支付。

六、医保基金使用监督管理1.内部监督（1）医保管理办公室定期对医院医保基金使用情况进行检查，重点检查医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算等方面。（2）财务部门负责对医保基金收支进行核算和管理，确保基金专款专用，账目清晰。（3）审计部门定期对医保基金使用情况进行审计，加强对医保基金使用的监督和风险防控。2.违规处理对发现的医保违规行为，按照以下规定进行处理：（1）对违规科室和个人进行批评教育，责令限期整改。（2）对违规行为涉及的医保费用，医保经办机构不予支付，并按照医保服务协议的规定进行扣减。（3）对情节严重的违规科室和个人，给予相应的经济处罚，直至取消医保服务资格，并依法依规追究责任。

七、医保投诉与纠纷处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，及时受理参保人员的医保投诉和举报。对投诉事项进行详细记录，明确投诉人、被投诉科室或个人、投诉内容等信息。2.调查处理医保管理办公室接到投诉后，应及时进行调查核实。属于医保政策解释不清的问题，应耐心向投诉人做好解释工作；属于违规行为的，按照本制度的规定进行处理，并及时将处理结果反馈给投诉人。3.纠纷调解对于医保纠纷，医院应积极与参保人员进行沟通协商，了解纠纷原因和诉求。在政策允许的范围内，尽量满足参保人员的合理要求，妥善化解纠纷。如协商不成，可引导参保人员通过法律途径解决。

八、医保信息系统管理1.系统维护安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。定期对系统数据进行备份，防止数据丢失。2.信息安全加强医保信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露。对涉及医保基金结算等重要信息的操作，进行严格的权限管理和审计跟踪。3.数据统计与分析利用医保信息系统的数据，定期进行统计分析，为医院医保管理决策提供依据。分析内容包括医保费用构成、医保患者就医情况、医保违规行为等。

九、附则1.本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，按照国家及地方有关医保政策法规执行。2.本制度