家庭医生签约协议书

家庭医生签约协议书一、协议双方甲方（家庭医生团队）：团队负责人姓名：__________________联系电话：__________________工作单位：__________________地址：__________________

乙方（居民）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________家庭住址：__________________

二、签约目的为了向乙方提供全面、连续、有效的基本医疗和基本公共卫生服务，提高乙方的健康水平，促进医患双方建立长期稳定的契约服务关系，特签订本协议。

三、服务内容（一）基本医疗服务1.为乙方提供常见病、多发病的诊治，包括诊断、治疗、用药指导等。2.根据乙方病情，合理安排上级医院转诊，并提供转诊指导和协助。3.为乙方提供一般健康问题的咨询和建议，如饮食、运动、心理等方面。

（二）基本公共卫生服务1.为乙方建立居民健康档案，并及时更新档案信息。2.开展健康教育，普及健康知识，提高乙方健康意识。3.为乙方提供预防接种服务，按照国家免疫规划程序，为适龄儿童和重点人群接种疫苗。4.进行孕产妇健康管理，为孕期妇女提供产前检查、产后访视等服务。5.开展儿童健康管理，为06岁儿童提供生长发育监测、预防接种、健康指导等服务。6.进行老年人健康管理，为65岁及以上老年人提供健康体检、健康指导等服务。7.开展慢性病患者健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行定期随访、用药指导、健康监测等。8.进行严重精神障碍患者管理，为患者提供随访、康复指导等服务。9.开展中医药健康管理服务，为老年人和儿童提供中医药健康指导。

四、服务方式1.甲方通过电话、微信、上门访视等方式与乙方保持联系，及时了解乙方健康状况，提供相应的服务。2.乙方如有健康问题或需求，可随时拨打甲方联系电话或通过微信等方式向甲方咨询。

五、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续______年。

六、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利按照国家相关规定和本协议约定，为乙方提供基本医疗和基本公共卫生服务，并获取相应的服务费用。对乙方的健康状况进行评估和管理，根据评估结果制定个性化的健康管理方案。在乙方病情需要时，有权建议乙方转诊至上级医院，并协助办理转诊手续。2.义务组建专业的家庭医生团队，团队成员具备相应的执业资格和专业技能，为乙方提供优质、高效、规范的服务。定期对乙方进行随访，了解乙方健康状况变化，及时调整健康管理方案。为乙方提供的服务应符合国家法律法规和医疗卫生行业规范要求，确保服务质量和安全。保护乙方的隐私和个人信息安全，不得泄露乙方的隐私信息。

（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供基本医疗和基本公共卫生服务。对甲方提供的服务不满意时，有权提出意见和建议，并要求甲方改进服务。了解自身的健康状况和健康管理方案，参与自身健康管理。2.义务如实向甲方提供个人基本信息、健康状况、疾病史等相关信息，配合甲方开展健康管理工作。按照甲方的建议和指导，接受相应的基本医疗和基本公共卫生服务，如按时服药、定期体检等。积极参与甲方组织的健康教育活动，提高自身健康意识和自我保健能力。如乙方的健康状况、家庭住址、联系电话等信息发生变化时，应及时告知甲方。

七、服务费用及支付方式（一）服务费用1.甲方为乙方提供基本医疗和基本公共卫生服务，按照国家相关规定收取服务费用。2.具体服务项目及收费标准按照当地物价部门核定的标准执行。

（二）支付方式1.乙方应按照国家医保政策规定，承担应由个人支付的费用。2.甲方提供的服务费用，由医保部门按照相关规定进行结算支付。医保部门支付后的剩余部分，由乙方自行承担。

八、转诊服务1.当乙方病情超出甲方诊疗能力范围时，甲方应及时为乙方提供转诊建议，并协助乙方办理转诊手续。2.甲方应与上级医院保持联系，及时了解乙方在上级医院的诊疗情况，并在乙方转回基层医疗卫生机构后，继续为乙方提供后续的康复指导和健康管理服务。

九、协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在协议有效期内，如有下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力导致本协议无法履行的。一方严重违反本协议约定，给对方造成重大损失的。法律法规规定的其他情形。3.协议解除后，双方应按照相关规定进行结算，并妥善处理善后事宜。

十、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供服务或服务质量不符合要求，乙方有权要求甲方限期整改；如甲方仍未改进，乙方有权解除协议，并要求甲方退还已收取的不合理费用。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方开展服务或未按时支付费用，甲方有权暂停为乙方提供服务，并要求乙方补缴费用；如乙方仍不履行义务，甲方有权解除协议。3.双方违反本协议约定给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

十一、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十二、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________团队负责人（签字）：__________________签订日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________签订日期：______年______月______日

附件：家庭医生团队成员信息表|姓名|性别|年龄|执业资格|专业|联系电话|||||||||||||||||||||||||||||

附件：服务项目清单及收费标准|服务项目|收费标准|备注|||