医保病人住院管理制度

医保病人住院管理制度一、总则1.目的为加强医保病人住院管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，确保医保病人享受合理、有效的医疗待遇，根据国家及地方医保政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于在我院住院治疗的所有医保病人，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医保参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医保政策法规，确保医保基金合理使用。以病人为中心，提供优质、高效、安全的医疗服务。加强医保管理与医疗服务的协同，规范诊疗行为，控制医疗费用。

二、医保管理职责分工1.医保管理部门负责贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善医院医保管理制度及相关流程。组织开展医保政策培训与宣传，提高全院职工的医保政策知晓率和执行能力。负责医保病人住院信息的审核、上传及医保费用的结算、报销工作。定期对医保运行情况进行统计分析，及时发现问题并提出改进措施。协调处理医保管理工作中的各类纠纷和投诉。2.临床科室科室主任是本科室医保管理第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策法规，督促落实医保管理制度。规范本科室医疗服务行为，严格掌握医保病人住院指征，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保病人住院病历的书写、审核及管理，确保病历资料真实、完整、准确。配合医保管理部门做好医保费用的审核、结算及报销工作，及时提供相关资料和信息。负责本科室医保病人的健康教育和政策宣传，解答病人及家属的医保疑问。3.医务部门负责对临床医疗服务进行监督管理，确保医疗质量和医疗安全，规范诊疗行为，防止过度医疗。参与制定和完善医保诊疗规范及临床路径，指导临床科室合理开展诊疗工作。协助医保管理部门处理医保医疗纠纷和投诉，组织专家对医保违规行为进行认定和处理。4.财务部门负责医保费用的财务管理和核算，严格按照医保政策规定进行费用结算和报销。配合医保管理部门做好医保基金的对账工作，确保医保基金收支准确无误。负责对医保欠费病人进行催缴，及时清理医保欠费。5.信息部门负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息系统的稳定运行和数据安全。按照医保管理部门的要求，及时准确地传输医保病人住院信息和费用数据。协助医保管理部门开发和完善医保管理相关软件功能，提高医保管理工作效率。

三、医保病人入院管理1.住院指征临床科室应严格掌握医保病人住院指征，根据病人的病情、身体状况及诊疗需要，确定是否符合住院标准。严禁挂床住院、分解住院等违规行为。对于诊断不明确、治疗方案不确定或可在门诊治疗的病人，不得收治住院。2.入院告知病人入院时，科室应向病人及家属详细介绍医保政策、住院须知、自费项目及标准等内容，发放医保宣传资料，确保病人及家属知晓医保相关规定。告知病人在住院期间应遵守医保管理规定，配合医院做好医保费用结算工作。3.身份核实病人办理入院手续时，收费处应认真核对病人的医保身份信息，确保人证相符。对于持医保卡就医的病人，应通过医保信息系统进行身份验证；对于持身份证就医的病人，应通过公安系统等渠道核实身份信息。4.入院登记科室应在病人入院后24小时内完成入院登记工作，准确填写病人的基本信息、诊断、医保类型等内容，并及时上传至医保信息系统。入院登记信息应与病历资料一致，确保医保费用结算的准确性。

四、医保病人住院诊疗管理1.诊疗规范临床科室应严格按照国家及地方医保诊疗规范、临床路径开展诊疗工作，确保医疗质量和医疗安全。严禁超范围执业、超目录用药、超标准收费、分解住院、挂床住院等违规行为。合理检查、合理治疗，严格掌握检查、治疗项目的适应证，避免不必要的检查和治疗。2.医嘱管理医生应根据病人的病情和诊疗需要下达医嘱，医嘱内容应准确、规范、完整。严格控制药品、诊疗项目的使用，优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，确需使用医保目录外药品和诊疗项目的，应按照规定履行告知义务，并取得病人或家属的签字同意。加强医嘱审核，确保医嘱的合理性和合规性，对不合理医嘱及时进行调整。3.病历书写病历是医疗服务的重要记录，也是医保费用结算的重要依据。临床医生应认真书写病历，确保病历资料真实、完整、准确、及时。病历书写应符合《病历书写基本规范》及医保管理要求，详细记录病人的病情变化、诊疗过程、用药情况、检查结果等信息。病历中应准确标注医保报销项目和自费项目，便于医保费用结算和审核。4.查房制度严格执行查房制度，科室主任、主治医生应定期查房，及时了解病人的病情变化，调整诊疗方案。查房记录应详细、准确，包括病人的症状、体征、检查结果、治疗效果及下一步治疗计划等内容。通过查房，发现和纠正不合理的诊疗行为，确保医疗质量和医保基金合理使用。5.会诊制度对于疑难重症病人，应及时组织院内会诊或邀请院外专家会诊。会诊记录应完整，包括会诊意见、会诊专家建议等内容，为后续诊疗提供参考依据。会诊费用应按照医保政策规定进行结算。

五、医保病人费用管理1.费用审核医保管理部门应定期对医保病人住院费用进行审核，重点审核药品、诊疗项目、收费标准等是否符合医保政策规定。科室应配合医保管理部门做好费用自查工作，对发现的问题及时进行整改。对于审核中发现的违规费用，医保管理部门应予以剔除，不予报销，并按照规定追究相关责任人的责任。2.费用结算财务部门应按照医保政策规定及时与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时支付。结算时应提供准确、完整的医保费用明细清单及相关资料，配合医保经办机构做好费用审核和结算工作。对于医保报销后仍需病人支付的费用，科室应及时通知病人或家属办理缴费手续。3.费用控制医院应建立医保费用控制指标体系，对各临床科室的医保费用进行考核和管理。临床科室应加强对医保病人住院费用的管理，严格控制医疗费用增长，确保医保费用不超支。医院定期对医保费用控制情况进行分析和评估，对费用控制较好的科室进行表彰和奖励，对费用超支严重的科室进行通报批评，并采取相应的整改措施。

六、医保病人出院管理1.出院结算病人出院时，科室应及时办理出院手续，结算住院费用。财务部门应按照医保政策规定进行费用结算，扣除医保报销金额后，向病人收取自费部分费用。对于医保报销金额较大或存在医保报销疑问的病人，应在结算前与医保管理部门沟通确认。2.出院带药严格控制出院带药品种和数量，按照医保政策规定，出院带药一般不超过7日量，慢性病不超过15日量。出院带药应在医保目录范围内，确需使用医保目录外药品的，应按照规定履行告知义务，并取得病人或家属的签字同意。3.出院小结医生应在病人出院后及时书写出院小结，出院小结应内容完整、准确，包括病人的入院诊断、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等信息。出院小结应一式两份，一份交病人或家属，一份存档于科室病历中。4.医保报销医保管理部门应及时审核病人的出院结算信息，符合医保报销规定的，及时办理报销手续，将报销金额支付给医院或病人。对于异地就医的医保病人，按照异地就医医保政策规定办理报销手续。定期向医保经办机构报送医保报销数据和相关资料，确保医保报销工作的规范、准确。

七、医保病人信息管理1.信息采集医保管理部门应负责医保病人信息的采集工作，包括病人的基本信息、医保信息、住院信息、费用信息等。信息采集应准确、完整、及时，确保医保信息系统数据的真实性和可靠性。2.信息录入信息部门应按照医保管理部门的要求，及时将采集到的医保病人信息录入医保信息系统，确保信息系统数据与实际情况一致。加强对医保信息系统的操作培训，提高信息录入人员的业务水平和操作技能，确保信息录入的准确性和及时性。3.信息维护定期对医保信息系统中的病人信息进行维护和更新，确保信息的有效性和完整性。对于病人信息发生变更的，应及时在医保信息系统中进行修改，并做好相关记录。加强医保信息系统的安全管理，防止信息泄露和数据丢失。4.信息查询医院各部门因工作需要可按照规定权限查询医保病人信息，但不得随意泄露病人信息。为病人及家属提供医保信息查询服务，方便其了解医保报销情况和住院费用明细等信息。

八、医保病人投诉处理1.投诉受理设立医保病人投诉受理渠道，包括投诉电话、邮箱、意见箱等，接受病人及家属的投诉和建议。医保管理部门负责受理医保病人的投诉，对投诉内容进行详细记录，并及时反馈给相关部门和科室。2.投诉调查接到投诉后，医保管理部门应及时组织相关人员对投诉事项进行调查核实，了解事情真相。调查过程中应收集相关证据，包括病历资料、费用清单、检查报告、医患沟通记录等。3.投诉处理根据调查结果，医保管理部门提出处理意见，报医院领导审批后执行。对于投诉属实的，应按照规定追究相关责任人的责任，并及时向病人及家属反馈处理结果；对于投诉不属实的，应向病人及家属做好解释工作。4.投诉反馈处理投诉后，医保管理部门应及时将处理结果反馈给投诉人，并跟踪了解病人及家属对处理结果的满意度。对投诉处理过程中发现的问题进行总结分析，采取相应的改进措施，避免类似投诉再次发生。

九、医保监督检查与考核1.监督检查医保管理部门定期对医院医保工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算、信息管理等方面。采取现场检查、病历抽查、数据统计分析等方式，对各临床科室、相关部门的医保工作进行全面检查。对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室和部门限期整改。2.内部考核建立医保工作内部考核制度，对各临床科室及相关部门的医保工作进行量化考核。考核指标包括医保政策执行情况、医疗服务质量、费用控制、病人满意度等方面。根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问