紧急情况下口头医嘱执行流程与制度

紧急情况下口头医嘱执行流程与制度一、总则1.目的为规范紧急情况下口头医嘱的执行，确保患者得到及时、准确的治疗，保障医疗安全，特制定本流程与制度。2.适用范围本流程与制度适用于医院内所有科室在紧急情况下执行口头医嘱的相关操作。3.定义紧急情况是指患者病情突然变化，需要立即进行处置，但来不及书写书面医嘱的情况。口头医嘱是指医生在紧急情况下通过语言下达的医嘱。

二、组织管理1.医院设立紧急情况下口头医嘱管理小组由医疗副院长担任组长，成员包括医务科科长、护理部主任、药剂科主任、质量管理科科长等。管理小组职责：负责制定、修订和完善紧急情况下口头医嘱执行流程与制度；定期组织对医护人员进行相关培训和考核；对口头医嘱执行情况进行监督检查，及时发现和解决存在的问题。2.各科室成立紧急情况下口头医嘱执行监督小组由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生和护士代表。监督小组职责：负责本科室紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的落实；对本科室医护人员执行口头医嘱的情况进行日常监督和指导；及时向医院管理小组反馈本科室执行过程中出现的问题及改进建议。

三、紧急情况下口头医嘱执行流程

（一）下达口头医嘱1.当患者病情突然变化，医生需要立即下达口头医嘱时，应保持冷静、清晰地表达医嘱内容。医嘱内容应包括：药物名称、剂量、用法、用药时间等，对于新药或特殊药物，还应详细说明使用注意事项。2.下达口头医嘱的医生应确保自己的身份明确，告知执行护士自己的姓名、职称及所在科室。

（二）接收口头医嘱1.执行护士在接到医生的口头医嘱后，应立即重复一遍医嘱内容，确保准确无误。如对医嘱内容有疑问，应及时与医生核对，不得盲目执行。2.执行护士应使用专门的"口头医嘱执行记录单"，在记录单上准确记录医嘱下达的时间、医生姓名、医嘱内容等信息。记录应字迹清晰、内容完整。

（三）执行口头医嘱1.执行护士在确认口头医嘱准确无误后，应立即按照医嘱要求进行操作。操作过程中应严格遵守操作规程，确保用药安全、治疗措施得当。2.在执行需双人核对的医嘱（如静脉输液、输血等）时，执行护士应请另一名护士核对后再执行。核对内容包括：医嘱内容、患者信息、药物名称、剂量、浓度、用法等。核对无误后，两人在"口头医嘱执行记录单"上签字确认。3.对于需要使用贵重药品、毒麻药品等特殊管理药品的口头医嘱，执行护士应严格按照相关规定进行管理和使用。使用后，应及时在专用登记本上记录药品名称、剂量、使用时间、患者姓名等信息，并双人签字确认。

（四）保留使用过的空安瓿等物品1.执行口头医嘱后，使用过的空安瓿、注射器等物品应暂时保留，不得立即丢弃。2.待医生补开书面医嘱后，护士将空安瓿等物品与书面医嘱进行核对，无误后再按照医院规定进行处理。

（五）补开书面医嘱1.紧急情况处理结束后，医生应及时在6小时内补开书面医嘱。书面医嘱内容应与口头医嘱一致，并注明"补开医嘱"字样及补开时间。2.医生补开书面医嘱后，护士应将"口头医嘱执行记录单"与书面医嘱进行再次核对，确保二者完全相符。核对无误后，在书面医嘱和"口头医嘱执行记录单"上签字确认，并注明核对时间。

（六）监督与审核1.科室紧急情况下口头医嘱执行监督小组应定期对本科室口头医嘱执行情况进行检查，包括医嘱下达的及时性、准确性，执行过程的规范性，书面医嘱补开的及时性等。2.医院质量管理科、医务科等职能部门应不定期对全院各科室紧急情况下口头医嘱执行情况进行抽查。对于发现的问题，及时反馈给相关科室，并督促其整改。整改情况应进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。

四、紧急情况下口头医嘱执行制度

（一）医生下达口头医嘱制度1.医生只有在紧急抢救等特殊情况下方可下达口头医嘱。下达口头医嘱时，应严格遵守医疗规范，确保医嘱内容准确、清晰、合理。2.医生下达口头医嘱后，应尽快补开书面医嘱。如因特殊原因未能在6小时内补开书面医嘱，应在病程记录中详细说明原因，并在后续工作中及时补开。

（二）护士执行口头医嘱制度1.护士必须严格遵守操作规程执行口头医嘱，在执行前需重复确认医嘱内容，如有疑问应及时与医生核对。2.护士执行口头医嘱后，应及时、准确地记录在"口头医嘱执行记录单"上，并严格按照规定保留使用过的相关物品。3.对于需双人核对的口头医嘱，护士应严格执行双人核对制度，确保医嘱执行的准确性和安全性。

（三）药品管理与使用制度1.对于口头医嘱涉及的药品，药剂科应确保药品供应及时、准确。特殊管理药品应严格按照相关规定进行发放和管理。2.护士在执行口头医嘱使用药品时，应认真核对药品的名称、剂量、规格、有效期等信息，确保用药安全。如发现药品存在质量问题或过期等情况，应立即停止使用，并报告相关部门。

（四）培训与考核制度1.医院应定期组织医护人员进行紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的培训。培训内容包括：相关法律法规、制度流程、操作规范、应急处理等。2.新入职医护人员应在入职后一个月内接受紧急情况下口头医嘱执行的专项培训，并经考核合格后方可独立执行口头医嘱。3.科室应定期对本科室医护人员进行口头医嘱执行的考核，考核结果与绩效挂钩。对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。

（五）监督检查制度1.医院管理小组应定期对各科室紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的落实情况进行全面检查，检查内容包括：制度执行情况、医护人员培训与考核情况、口头医嘱执行记录的完整性和准确性、药品管理情况等。2.科室监督小组应加强对本科室日常工作中口头医嘱执行情况的监督检查，及时发现和纠正存在的问题。对于发现的重大问题或隐患，应及时报告医院管理小组，并采取有效措施进行整改。3.医院应设立举报投诉渠道，鼓励患者及家属对紧急情况下口头医嘱执行过程中的违规行为进行监督和举报。对于举报内容，医院应及时进行调查核实，如情况属实，依法依规严肃处理相关责任人。

（六）责任追究制度1.对于在紧急情况下口头医嘱执行过程中违反本流程与制度的医护人员，医院将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证书等处理。2.因口头医嘱执行不当导致医疗事故或医疗纠纷的，按照国家相关法律法规及医院医疗事故处理规定，追究相关责任人的责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、培训与教育1.培训计划制定医院每年年初制定紧急情况下口头医嘱执行流程与制度的培训计划，明确培训目标、内容、对象、时间、方式等。培训计划应根据医院实际情况和医护人员需求进行调整和完善，确保培训的针对性和有效性。2.培训内容法律法规：如《医疗事故处理条例》《护士条例》等与口头医嘱执行相关的法律法规。制度流程：详细讲解紧急情况下口头医嘱的下达、接收、执行、补开等各个环节的具体流程和要求。操作规范：包括各类药物的使用方法、剂量计算、给药途径，以及各项治疗操作的规范流程等。应急处理：模拟常见紧急情况，培训医护人员如何正确下达和执行口头医嘱，以及如何应对可能出现的突发问题。3.培训方式集中授课：定期组织全院或科室范围内的集中培训，邀请专家或经验丰富的医护人员进行授课。案例分析：选取实际发生的口头医嘱执行案例进行分析讨论，总结经验教训，提高医护人员的风险意识和处理能力。模拟演练：通过模拟紧急场景，让医护人员进行实际操作演练，熟悉口头医嘱执行流程，提高应急反应能力。在线学习：利用医院内部网络平台，提供相关培训资料和视频，供医护人员自主学习。4.培训记录与考核对每次培训进行详细记录，包括培训时间、地点、内容、参与人员等信息。培训结束后，对参与培训的医护人员进行考核。考核方式可以采用理论考试、操作考核、案例分析等多种形式。建立医护人员培训档案，记录培训情况和考核成绩。对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。

六、风险防范与持续改进1.风险识别与评估定期对紧急情况下口头医嘱执行过程中可能存在的风险进行识别和评估。风险因素包括但不限于：医嘱下达错误、执行错误、药品管理不当、信息记录不完整等。通过对风险发生的可能性、影响程度等进行分析，确定风险等级，为制定风险防范措施提供依据。2.风险防范措施加强医护人员培训，提高业务水平和风险意识，确保准确理解和执行口头医嘱。完善药品管理制度，加强药品采购、储存、发放、使用等环节的管理，确保药品质量和安全。规范口头医嘱执行记录，严格按照要求及时、准确记录医嘱内容和执行情况，确保信息可追溯。强化监督检查，定期对口头医嘱执行情况进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。建立有效的沟通机制，加强医护之间、医护与患者及家属之间的沟通，确保信息传递准确无误。3.持续改进根据风险评估结果和实际执行情况，定期对紧急情况下口头医嘱执行流程与制度进行修订和完善。收集医护人员、患者及家属的意见和建议，针对存在的问题及时进行整改，不断优化流程和制度，提高医疗服务质量和安全性。关注行业动态和法律法规变化，及时调整和更新相关内容，确保制度的适应性和有效性。

七、附则1.