社区为卫生服务中心基本医疗工作制度等

社区为卫生服务中心基本医疗工作制度等一、首诊负责制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.适用范围适用于所有到社区卫生服务中心就诊的患者。3.具体内容首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。患者来社区卫生服务中心就诊时，首诊医师应详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断与处理，并认真记录病历。若患者病情复杂，首诊医师应及时请上级医师会诊，共同制定治疗方案。如需转院，应按规定办理转院手续，由首诊医师向接收医院介绍病情，必要时陪送患者前往。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极有效的抢救措施，同时通知上级医师。上级医师应及时到位，指导抢救工作。不得以任何理由推诿患者。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

二、三级医师查房制度1.定义三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心住院患者。3.具体内容住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，在下班前应进行交接班，并做好记录。每天至少查房2次，重点巡视急、危、重、疑难及新入院患者，及时处理病情变化，详细记录病情及处理经过。负责各项医嘱的执行和病情观察，书写病程记录，及时完成上级医师交办的任务。对患者进行健康教育，解答患者提出的问题。主治医师查房对所管患者每周至少查房3次，对病情复杂、疑难患者应随时查房。检查住院医师的诊疗工作，分析患者的病情，纠正下级医师的错误诊断与治疗，制定进一步的诊疗计划。对新入院患者应于48小时内进行首次查房，提出诊断和治疗意见。负责组织病例讨论，审查住院医师书写的病历及病程记录，确定患者是否需要转科或出院。副主任医师及主任医师查房对所管患者每周至少查房1次，对疑难、危重患者应随时查房。解决疑难病例的诊断与治疗问题，审查新入院患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案。检查病房医疗质量，发现问题及时解决，并组织全院性的病例讨论，提高医疗水平。对下级医师进行业务指导，督促各级医师严格执行各项规章制度和技术操作规程。

三、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断、制定最佳治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的患者。3.具体内容凡遇疑难病例，经治医师应及时报告上级医师。上级医师应组织相关人员进行讨论，必要时邀请外院专家参加。讨论前，经治医师应详细介绍病史、体格检查、辅助检查结果及治疗经过等情况，并提出初步诊断及存在的疑问。参加讨论人员应认真分析病情，发表各自的意见，对诊断、治疗方案进行深入探讨，提出具体的建议和措施。经治医师负责记录讨论内容，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论意见等，并整理形成书面记录，归入病历。疑难病例讨论应定期进行追踪和总结，评价讨论效果，不断提高医疗质量。

四、会诊制度1.定义会诊制度是指社区卫生服务中心内部各科室之间或与其他医疗机构之间，为解决疑难、复杂或特殊病例的诊断与治疗问题，由相关科室或机构的专家进行会诊的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心内需要多学科协作诊断、治疗的患者，以及需要请上级医院专家会诊的患者。3.具体内容科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，召集本科室有关人员参加。对本科室疑难病例、重大手术前病例或病情变化需要调整治疗方案的病例进行讨论，共同制定诊疗计划。科间会诊患者病情超出本科室诊疗范围，需要其他科室协助诊断、治疗时，由经治医师填写会诊单，写明患者情况和会诊目的，送被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内安排医师会诊。会诊时，会诊医师应详细了解病情，提出会诊意见，并书写会诊记录。全院会诊病情疑难复杂且涉及多个科室，或病情危急需要多科室协同抢救时，由科主任提出，经医务科同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊前，主管医师应准备好详细的病历资料，包括病史、检查结果、诊断及治疗经过等。会诊时，各科室专家应充分发表意见，共同制定治疗方案。院外会诊社区卫生服务中心难以诊断或治疗的疑难病例，经科主任同意后，可邀请上级医院专家进行会诊。由医务科与上级医院联系，安排会诊时间，并将会诊患者的病历资料提前送达。会诊时，主管医师应陪同专家查看患者，介绍病情，听取专家意见。院外会诊结束后，主管医师应及时整理会诊意见，纳入病历，并向患者及家属做好解释工作。

五、急危重患者抢救制度1.定义急危重患者抢救制度是指对病情危急、严重，随时可能发生生命危险的患者，采取紧急救治措施，以挽救患者生命的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心急诊室、病房等场所的急危重患者。3.具体内容对急危重患者应立即进行抢救，首诊医师应迅速做出诊断，制定抢救方案，并组织实施。抢救工作应由科主任或上级医师负责组织指挥，医护人员应密切配合，分工明确，迅速、准确地执行各项抢救措施。抢救时，应严格执行操作规程，确保各种抢救设备、药品处于备用状态，随时可用。对抢救过程中的用药、治疗、护理等情况应详细记录。对病情复杂、疑难的急危重患者，应及时组织会诊，邀请相关专家参与抢救，共同制定抢救方案。及时与患者家属或单位取得联系，告知患者病情及抢救情况，做好家属的安抚工作。抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救过程进行详细记录和分析，不断提高急危重患者的抢救水平。

六、手术分级管理制度1.定义手术分级管理制度是指按照手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心开展的各类手术。3.具体内容手术分级一级手术：手术过程简单，技术难度低的普通手术。二级手术：手术过程较复杂，技术难度一般的手术。三级手术：手术过程复杂，技术难度较大的手术。四级手术：手术过程极其复杂，技术难度高、风险大的重大手术。医师手术权限住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术的术者。主治医师：可担任一、二级手术的术者，在上级医师指导下，可担任三级手术的术者。副主任医师：可担任一、二、三级手术的术者，在必要时可担任四级手术的术者。主任医师：可担任各级手术的术者。手术医师应严格按照其手术权限进行手术，如需开展超出其权限的手术，必须经上级医师同意，并履行相应的审批手续。

七、查对制度1.定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对医疗行为进行核对、检查的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心所有医疗活动，包括门诊、急诊、病房等。3.具体内容医嘱查对医嘱经双人查对无误后方可执行。每天医嘱查对至少2次，并有记录。对可疑医嘱，必须核对清楚后方可执行。抢救患者时，医师下达口头医嘱，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补开医嘱。服药、注射、输液查对严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可执行。易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可输液。输血查对输血前必须经两人核对无误方可输血。核对内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类及剂量等。输血过程中应密切观察患者反应，输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时查对。手术查对手术前必须对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等进行核对。手术中，手术医师、护士应再次核对手术部位，并做好记录。手术后，巡回护士应与器械护士核对器械、敷料数量，无误后方可关闭手术切口。

八、病历书写与管理制度1.定义病历书写与管理制度是指规范社区卫生服务中心病历书写、保管、查阅等行为，确保病历资料真实、完整、准确的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心所有患者的病历书写与管理。3.具体内容病历书写要求病历应按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰，表述准确。病历应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑严谨。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历内容门诊病历应包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见等。住院病历应包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。病历保管病历由社区卫生服务中心指定专人负责保管，按规定分类、编号、归档。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院病历应长期保存，门诊病历保存期限不得少于15年。病历查阅因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，需经医务科同意，并办理相关手续。查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带出。查阅人员不得泄露患者隐私。

九、护理工作制度1.定义护理工作制度是指规范社区卫生服务中心护理人员工作行为，确保护理质量和患者安全的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心护理工作。3.具体内容护理质量管理建立健全护理质量管理组织，定期对护理工作进行检查、评估和考核。制定护理质量标准和考核细则，包括基础护理质量、专科护理质量、护理文书书写质量等，确保护理工作符合规范要求。对护理质量问题及时进行分析、整改，不断提高护理质量。护理安全管理加强护理安全教育，提高护理人员安全意识，严格执行各项护理操作规程，防止护理差错和事故的发生。对护理安全隐患进行定期排查，及时消除不安全因素。建立护理差错、事故报告制度，发生护理差错、事故后，应及时报告，并采取有效措施减少损失，做好记录，认真分析原因，提出改进措施。分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者等。护理人员应24小时专人护理，严密观察病情变化，监测生命体征，准确记录出入量，做好基础护理和专科护理。一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理人员应每小时巡视患者一次，观察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，做好基础护理和专科护理，实施床旁交接班。二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理人员应每2小时巡视患者一次，观察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，做好基础护理和专科护理，满足患者身心需要。三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理人员应每3小时巡视患者一次，观察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理指导和健康教育。护理文书书写制度护理文书应客观、真实、准确、及时、完整，具有法律效力。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。护理人员应按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、伪造。护理记录应及时、准确地反映患者的病情变化和护理措施，做到字迹清晰、表述准确、签全名。

十、医疗安全不良事件报告制度1.定义医疗安全不良事件报告制度是指社区卫生服务中心工作人员主动报告医疗过程中出现的可能影响患者安全的事件，以便及时采取措施，降低风险，改进医疗质量的制度。2.适用范围适用于社区卫生服务中心内所有与医疗安全相关的不良事件。3.具体内容报告范围医疗差错、事故，包括诊断、治疗、护理等方面的失误。医疗器械故障导致的不良事件。药物不良反应。输血不良反应。医院感染暴发事件。其他可能影响患者安全的事件。报告流程发现医疗安全不良事件后，当事人应立即报告科室负责人。科室负责人应及时组织调查，分析原因，采取措施，并在24小时内填写《医疗安全不良事件报告表》，上报医务科。医务科接到报告后，应进行审核，组织相关人员进行讨论，提出处理意见，并及时反馈给科室。报告要求报告应客观、真实，不得隐瞒、夸大事实。