教学查房 脑栓塞

教学查房脑栓塞查房时间：[具体时间]

查房地点：[科室病房]

主查医师：[姓名]

参加人员：[实习医生、进修医生等具体人员名单]

一、病例介绍

（一）一般资料患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因"突发右侧肢体无力[X]小时"入院。患者于入院前[X]小时无明显诱因下突然出现右侧肢体无力，伴言语不清，不能正常表达自己的意思，无头痛、呕吐，无意识障碍，遂急送我院急诊，头颅CT检查未见明显出血灶，以"脑栓塞"收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，饮食、睡眠差，大小便正常。

（二）既往史有高血压病史[X]年，最高血压达[收缩压/舒张压]mmHg，平时口服[降压药物名称]控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（三）个人史吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；饮酒史[X]年，平均每日饮酒[X]两。

（四）体格检查体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[收缩压/舒张压]mmHg。神志清楚，言语不清，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力[X]级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

（五）辅助检查1.头颅CT：入院时头颅CT未见明显出血灶，左侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑栓塞可能。2.头颅MRI：T2WI及FLAIR序列显示左侧大脑中动脉供血区大片状高信号影，DWI序列呈明显高信号，提示急性脑梗死。MRA显示左侧大脑中动脉M1段闭塞。3.血液检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱等未见明显异常。

二、教学内容

（一）脑栓塞的定义与病因1.定义脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。2.病因心源性栓子：最常见，如风湿性心脏病、冠心病、心律失常、心肌梗死、感染性心内膜炎等。非心源性栓子：包括动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓子、空气栓子、癌栓、寄生虫栓子等。来源不明栓子：约20%的脑栓塞找不到明确的栓子来源。

（二）脑栓塞的临床表现1.一般特点起病急骤，在数秒或数分钟内症状达到高峰，多无前驱症状。局灶性神经功能缺损症状取决于栓塞血管的部位，如大脑中动脉栓塞可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等；椎基底动脉栓塞可出现眩晕、复视、吞咽困难、共济失调等。2.特殊表现癫痫发作：约30%的患者可出现癫痫发作，以局限性发作多见。意识障碍：可表现为意识模糊、嗜睡、昏迷等，与脑缺血范围及脑水肿程度有关。

（三）脑栓塞的诊断1.临床特点根据起病急骤、无前驱症状、有局灶性神经功能缺损症状等可初步诊断。2.影像学检查头颅CT：发病24小时内多无明显异常，24小时后可见低密度梗死灶。头颅MRI：对早期脑梗死的诊断更为敏感，DWI序列在发病数小时内即可显示高信号梗死灶。MRA或CTA可明确血管病变情况。

（四）脑栓塞的鉴别诊断1.脑出血多在活动中起病，常有头痛、呕吐、意识障碍等表现，头颅CT可见脑内高密度影，可资鉴别。2.短暂性脑缺血发作（TIA）症状持续时间短暂，一般不超过1小时，且不遗留神经功能缺损症状，头颅CT或MRI无梗死灶。3.颅内肿瘤起病缓慢，常有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，头颅CT或MRI可发现占位性病变。

（五）脑栓塞的治疗1.一般治疗维持生命体征：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开；维持血压稳定，避免血压过高或过低加重脑缺血；控制血糖、体温等。营养支持：保证足够的能量和营养摄入，可给予鼻饲或静脉营养。2.溶栓治疗适应证：发病时间在4.5小时以内（特殊情况可延长至6小时），年龄1880岁，头颅CT排除脑出血，患者或家属签署知情同意书。禁忌证：有出血倾向、近期有重大手术史、血压过高（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）等。常用药物：阿替普酶等。3.抗血小板治疗常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。4.抗凝治疗对于心源性脑栓塞或合并高凝状态的患者，可给予抗凝治疗，常用药物有肝素、华法林等，但需注意出血风险。5.神经保护治疗可选用依达拉奉、胞二磷胆碱等药物，减轻脑缺血损伤。6.康复治疗病情稳定后尽早进行康复治疗，包括肢体功能训练、言语训练、认知训练等，促进神经功能恢复。

（六）脑栓塞的预防1.一级预防对于存在危险因素的人群，如高血压、高血脂、糖尿病、房颤等，应积极控制危险因素，戒烟限酒，适当运动，定期体检。2.二级预防对于已发生脑栓塞的患者，应长期口服抗血小板药物或抗凝药物，控制血压、血糖、血脂，定期复查头颅CT或MRI，积极治疗原发病。

三、病例分析

（一）诊断分析患者老年男性，有高血压病史，突发右侧肢体无力、言语不清，头颅CT未见出血灶，头颅MRI提示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，MRA显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，故脑栓塞诊断明确。

（二）治疗分析1.溶栓治疗患者发病时间在4.5小时以内，无溶栓禁忌证，与家属沟通后决定给予阿替普酶溶栓治疗。溶栓过程顺利，未出现出血等并发症。2.抗血小板治疗溶栓后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，预防血栓再形成。3.神经保护治疗选用依达拉奉减轻脑缺血损伤。4.康复治疗病情稳定后即开始康复治疗，包括右侧肢体的被动运动、针灸等，促进肢体功能恢复。

（三）病情观察与处理1.生命体征观察密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每[X]小时测量一次，发现异常及时处理。2.神经功能观察观察患者的意识、瞳孔、肢体肌力、肌张力等变化，及时发现病情进展或并发症。如患者在溶栓后出现头痛、呕吐，应警惕脑出血的可能，立即复查头颅CT。3.并发症的预防与处理肺部感染：鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予吸痰，预防肺部感染。如发生肺部感染，应根据痰培养结果选用敏感抗生素治疗。深静脉血栓形成：指导患者进行下肢主动或被动运动，必要时可给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。如发现下肢肿胀、疼痛，应及时行下肢血管超声检查，确诊后给予抗凝治疗。

四、讨论

（一）实习医生发言实习医生A：通过这个病例，我对脑栓塞的诊断和治疗有了更深刻的认识。请问老师，脑栓塞患者溶栓后为什么还要进行抗血小板治疗？主查医师：溶栓治疗后血管再通，但仍有血栓形成的风险，抗血小板药物可以进一步抑制血小板聚集，预防血栓再形成，降低脑栓塞的复发率。

实习医生B：在脑栓塞的治疗中，如何平衡溶栓治疗和出血风险之间的关系？主查医师：溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的方法之一，但出血是其主要并发症。在决定是否进行溶栓治疗时，需要严格掌握适应证和禁忌证，评估患者的出血风险。同时，在溶栓过程中及溶栓后要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理出血并发症。

（二）进修医生发言进修医生C：我在基层医院工作，遇到过一些脑栓塞患者，由于条件有限，无法进行溶栓治疗。对于这些患者，我们应该如何进行治疗？主查医师：对于无法进行溶栓治疗的脑栓塞患者，应给予一般治疗，如维持生命体征、营养支持等。同时，给予抗血小板治疗、抗凝治疗（如有适应证）及神经保护治疗。此外，康复治疗也非常重要，早期康复可以促进神经功能恢复，提高患者的生活质量。

进修医生D：在脑栓塞的预防方面，除了控制危险因素外，还有哪些新的措施？主查医师：近年来，一些新的治疗方法和药物在脑栓塞的预防中逐渐得到应用。例如，新型口服抗凝药物在房颤患者的抗凝治疗中具有疗效确切、出血风险低等优点。此外，一些针对特定危险因素的靶向治疗也在研究中，有望为脑栓塞的预防带来新的突破。

（三）总结主查医师：通过今天的教学查房，我们对脑栓塞的诊断、治疗及预防有了更全面的了解。脑栓塞是一种严重的脑血管疾病，起病急骤，治疗效果与发病时间密切相关。因此，我们要提高对脑栓塞的认识，早期诊断，及时治