卫生院新农合工作制度

卫生院新农合工作制度一、总则1.目的为规范卫生院新农合工作流程，确保新农合基金合理使用，提高医疗服务质量，保障参合农民的基本医疗权益，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员在新农合医疗服务过程中的各项工作。

二、组织管理1.成立新农合管理领导小组由卫生院院长担任组长，各相关科室负责人为成员。负责领导、组织、协调卫生院的新农合工作，制定工作计划和目标，定期研究解决新农合工作中出现的问题。2.设立新农合管理办公室办公室设在卫生院医保办，负责新农合日常工作的具体组织实施。配备专职管理人员，负责审核参合患者的就医信息、报销资料，与上级新农合管理部门沟通协调等工作。

三、参合农民就医管理1.就诊登记参合农民就诊时，挂号处应认真核对患者的参合身份信息，准确录入患者姓名、性别、年龄、参合证号、家庭住址、联系电话等，并发放就诊卡。2.门诊就医医生应严格按照诊疗规范为患者诊治，合理检查、合理用药、合理治疗。开具的处方要书写规范、清晰，注明药品名称、规格、数量、用法用量等。门诊收费处应认真核对收费项目和金额，准确收取患者自付费用，并在收费票据上注明参合患者身份及报销情况。3.住院就医患者办理住院手续时，临床科室应及时安排床位，并将患者信息录入医院信息系统（HIS）。同时，告知患者新农合住院报销的相关政策和流程。管床医生应在患者入院后24小时内完成住院病历书写，准确记录患者的病情、诊断、治疗措施等。病历书写应符合医疗质量管理要求，为后续的报销审核提供依据。住院期间，医生应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续。出院时，应向患者提供住院费用清单，详细列出各项费用的名称、金额、收费标准等。

四、费用结算与报销1.门诊报销参合农民在卫生院门诊就医发生的费用，按照新农合门诊统筹政策规定进行报销。报销比例和额度按照当地新农合管理部门的要求执行。门诊收费处应在收费时直接扣除报销金额，收取患者自付部分费用。每月定期将门诊报销数据上传至新农合信息系统，并向新农合管理办公室报送相关报表。2.住院报销患者出院时，临床科室应将患者的住院费用明细清单、诊断证明、出院小结等报销资料整理齐全，交至新农合管理办公室。新农合管理办公室工作人员对报销资料进行初审，审核内容包括患者身份信息、就医信息、费用明细、诊疗项目等是否符合新农合报销规定。初审合格后，将报销资料上传至新农合信息系统进行复审。上级新农合管理部门对上传的报销资料进行复审，审核通过后，按照规定的报销比例和额度将报销费用拨付至卫生院账户。卫生院财务科收到报销款后，及时将报销金额支付给患者或冲减患者住院欠费。

五、报销范围与标准1.报销范围参合农民在卫生院就医发生的符合国家基本药物目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录规定的医疗费用，纳入新农合报销范围。以下情况不纳入新农合报销范围：非新农合定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、抢救除外）；因违法犯罪、自残、自杀、酗酒、交通事故等发生的医疗费用；超出新农合报销目录范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用；未经批准在非定点零售药店购买药品的费用；其他不符合新农合报销规定的费用。2.报销标准门诊报销标准：按照当地新农合管理部门制定的门诊统筹报销比例和额度执行。一般门诊报销比例为[X]%，年度报销限额为[X]元。住院报销标准：根据住院费用的高低和医院级别，实行分段累进报销。具体报销比例如下：一级医疗机构（乡镇卫生院）：住院起付线为[X]元，报销比例为[X]%；二级医疗机构：住院起付线为[X]元，报销比例为[X]%；三级医疗机构：住院起付线为[X]元，报销比例为[X]%。住院补偿封顶线：按照当地新农合管理部门的规定执行，一般为[X]元。

六、医疗服务质量管理1.加强医疗质量管理严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，加强对医疗服务全过程的质量控制。定期开展医疗质量检查，对发现的问题及时进行整改。加强医务人员培训，提高业务技术水平和服务意识。定期组织医务人员参加新农合政策、医疗技术等方面的培训，确保医务人员熟练掌握新农合政策和诊疗规范。2.规范医疗服务行为医务人员应因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导患者过度医疗。严格控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金合理使用。严格执行医疗服务价格政策，公示医疗服务收费标准，做到收费透明、公开。不得擅自提高收费标准或分解收费项目。

七、新农合基金管理1.设立新农合基金专用账户卫生院财务科应设立新农合基金专用账户，确保基金专款专用，不得与其他资金混存。2.基金收支管理严格按照新农合基金财务制度进行基金收支核算，准确记录基金的收入、支出和结余情况。新农合基金收入主要包括上级财政补助、农民个人缴费、利息收入等；支出主要包括参合农民的门诊和住院报销费用、新农合工作经费等。每月定期编制新农合基金财务报表，报送上级新农合管理部门和财政部门，并接受审计监督。3.基金安全管理加强对新农合基金专用账户的安全管理，设置必要的安全防护措施，确保基金存储安全。严格执行基金财务审批制度，基金支出必须经卫生院院长审批后，方可办理支付手续。严禁任何单位和个人截留、挪用、贪污新农合基金。

八、信息管理1.完善新农合信息系统卫生院应配备完善的新农合信息系统，与上级新农合管理部门实现互联互通，确保参合患者就医信息、报销信息等及时准确上传和下载。2.信息维护与更新定期对新农合信息系统中的参合农民信息进行维护和更新，确保信息的准确性和完整性。及时录入参合农民的就医信息、报销信息等，保证信息系统数据与实际业务数据一致。3.信息安全管理加强对新农合信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和非法修改。定期对信息系统进行备份，确保数据安全。如发生信息系统故障或数据丢失等情况，应及时采取措施进行恢复，并向上级新农合管理部门报告。

九、监督检查与考核1.内部监督检查新农合管理领导小组定期对卫生院的新农合工作进行监督检查，重点检查参合农民就医管理、费用结算与报销、医疗服务质量、基金管理等方面的工作情况。新农合管理办公室每月对各临床科室的新农合工作进行自查，发现问题及时督促整改。2.外部监督检查积极配合上级新农合管理部门、财政部门、审计部门等的监督检查，如实提供相关资料和数据，对检查中发现的问题及时进行整改。3.考核制度建立健全新农合工作考核制度，将新农合工作纳入卫生院年度目标考核内容。对在新农合工作中表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对违反新农合政策规定的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚或纪律处分。

十、投诉处理1.设立投诉渠道在卫生院显著位置公布新农合投诉电话、邮箱等投诉渠道，方便参合农民反映问题。2.投诉受理与处理接到参合农民投诉后，新农合管理办公室应及时受理，并详细记录投诉内容。对投诉事项进行调查核实，属于卫