围手术期质量与安全管理制度汇编

围手术期质量与安全管理制度汇编一、总则1.目的为加强围手术期管理，提高手术质量，保障患者安全，特制定本制度汇编。本制度旨在规范围手术期各项医疗行为，明确各级人员职责，有效防范手术风险，确保手术患者获得最佳治疗效果。2.适用范围本制度适用于医院内所有开展手术的科室及参与围手术期医疗活动的医护人员、管理人员等。

二、围手术期定义围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中及手术后三个阶段。

1.手术前阶段从患者决定接受手术治疗开始，至手术患者被送达手术室时止。此阶段主要包括患者评估、手术准备、术前讨论、知情同意等环节。2.手术中阶段从手术患者被送达手术室开始，至手术结束患者被送出手术室时止。此阶段重点在于手术操作的规范执行、麻醉管理、术中监测与护理等，确保手术顺利进行，保障患者生命安全。3.手术后阶段从手术结束患者被送出手术室开始，至患者康复出院或转至其他科室进一步治疗时止。此阶段涵盖术后病情观察、伤口护理、并发症预防与处理、康复指导等工作，促进患者术后恢复。

三、术前评估与准备1.患者评估全面病史采集：详细询问患者的现病史、既往史、过敏史、家族史等，特别关注与手术相关的重要器官功能及潜在疾病情况。体格检查：进行全面细致的体格检查，重点评估手术部位及相关系统的功能状态，为手术决策提供依据。实验室及影像学检查：根据手术类型及患者情况，安排必要的实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等）和影像学检查（如X光、CT、MRI等），以明确诊断，了解患者身体状况。特殊评估：对于老年患者、合并多种基础疾病患者、重大手术患者等，还需进行心肺功能评估、营养状况评估等特殊评估项目，必要时请相关专科会诊。2.手术准备病历资料完善：手术医师应确保病历资料完整、准确，包括术前各项检查结果、诊断、手术方案、知情同意书等。患者准备：向患者及家属充分说明手术相关情况，包括手术目的、方法、风险、预期效果等，取得其理解并签署知情同意书。指导患者进行呼吸训练、床上排便训练等术前准备，做好皮肤准备，预防手术部位感染。对于需要特殊准备的患者，如糖尿病患者控制血糖、高血压患者调整血压等，应按照相应诊疗规范进行处理。物品准备：手术科室及手术室应根据手术需要，提前准备好手术器械、敷料、设备等物品，并确保其性能良好、数量齐全。人员准备：手术团队成员应具备相应的资质和技能，熟悉手术流程和应急预案。手术医师应熟练掌握手术操作技术，麻醉医师应做好麻醉评估与管理准备，护士应熟悉手术配合流程及护理要点。

四、术前讨论制度1.讨论范围凡重大手术、疑难手术、新开展手术、存在手术风险的手术等均应进行术前讨论。2.讨论内容诊断及诊断依据：明确患者的诊断，分析各项检查结果对诊断的支持程度。手术适应症及禁忌症：讨论手术的必要性和可行性，评估患者是否适合手术治疗。手术方案：包括手术方式、手术步骤、预期效果等，比较不同手术方案的优缺点，选择最佳方案。手术风险评估：对手术可能出现的风险进行全面评估，如出血、感染、麻醉意外、脏器损伤等，并制定相应的防范措施。术后处理措施：讨论术后可能出现的并发症及处理方法，制定术后护理、康复计划等。人员分工：明确手术团队成员的职责分工，确保手术顺利进行。3.讨论程序手术科室主任或副主任医师主持术前讨论，手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参加。手术医师汇报患者病情、检查结果、手术方案及风险评估等情况。参会人员充分发表意见，进行深入讨论，共同完善手术方案和风险防范措施。记录讨论内容，形成术前讨论记录，由主持人审核签字后存入病历。

五、知情同意制度1.告知内容手术医师应向患者及家属详细告知手术相关信息，包括手术目的、方法、步骤、预期效果、手术风险、并发症及防范措施、术后注意事项等。对于特殊检查、治疗、输血等，也应履行告知义务，说明其必要性、风险及替代方案等。2.告知方式采用通俗易懂的语言向患者及家属进行口头告知，并解答其疑问。签署书面知情同意书，明确告知内容，由患者或其授权代理人签字确认。知情同意书应一式两份，一份存入病历，一份交患者保存。3.特殊情况处理若患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人签字；若无法定代理人，由其关系人签字。在紧急情况下，为抢救患者生命，医师应当在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施手术，并在术后及时向患者家属说明情况。

六、手术安全核查制度1.核查流程麻醉实施前：麻醉医师、手术医师和巡回护士共同对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术部位、手术方式、麻醉方式等进行核查，并填写《手术安全核查表》。手术开始前：再次核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式等信息，确认手术设备及器械准备情况，无误后三方签字。患者离开手术室前：核查患者身份、实际手术方式、术中用药、输血、手术标本等，确认手术清点记录无误后三方签字。2.核查记录《手术安全核查表》应随病历保存，作为手术病历的一部分。核查过程中发现问题应及时纠正，记录相关情况及处理结果。

七、手术分级管理制度1.手术分级原则根据手术的复杂程度、风险程度、难易程度等，将手术分为四级。一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见手术。二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的手术。三级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险较高的手术。四级手术：手术过程极其复杂，手术技术难度极大，风险高的重大手术。2.医师手术权限管理各级医师应具备与其资质相符的手术权限，由医院根据医师的专业技术水平、临床经验、手术能力等进行评估确定，并定期审核调整。低年资医师在上级医师指导下可开展相应级别的手术，高年资医师可独立完成相应级别的手术。对于超出权限的手术，必须经过科室主任审批，并报医务科备案。

八、手术中管理制度1.手术操作规范手术医师应严格遵守手术操作规程，按照既定的手术方案进行手术，确保手术操作准确、精细、规范，避免因手术操作不当导致的并发症。2.麻醉管理麻醉医师应根据患者情况选择合适的麻醉方式，做好麻醉诱导、维持及苏醒期的管理，密切监测患者生命体征，及时处理麻醉相关问题，确保麻醉安全。3.术中护理配合手术室护士应熟悉手术步骤和护理要点，准确传递手术器械，密切观察手术进展及患者情况，做好术中护理记录，确保手术顺利进行及患者安全。4.术中沟通协调手术团队成员之间应保持密切沟通，及时交流手术进展情况、患者生命体征变化等信息，发现问题及时共同协商解决。如遇重大问题或突发情况，应及时向上级医师或科室主任汇报。5.手术标本管理手术中切除的标本应妥善保管，及时送检。手术医师应认真填写病理检查申请单，注明标本来源、部位、性质等信息。手术室护士负责标本的核对、登记及送检工作，确保标本准确无误送达病理科。

九、手术后管理制度1.术后病情观察手术医师、麻醉医师及护士应密切观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识状态、伤口情况、引流情况等，及时发现并处理异常情况。术后应按照医嘱进行生命体征监测，一般每30分钟至1小时测量一次，直至病情稳定。2.伤口护理保持手术伤口清洁干燥，避免感染。按照伤口护理规范进行换药，观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况，如有异常及时处理。对于特殊类型的伤口，如深部伤口、感染伤口等，应采取相应的特殊护理措施。3.引流管护理妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、量、性质等，并做好记录。按照规定时间和指征进行引流管的拔除，防止因引流管护理不当导致的并发症。4.并发症预防与处理针对手术可能出现的并发症，制定预防措施并落实到位。密切观察患者病情，及时发现并发症迹象，早期进行干预处理。对于发生的并发症，应组织相关科室人员进行会诊，共同制定治疗方案，积极救治患者。5.康复指导根据患者手术情况及身体恢复状况，对患者进行康复指导，包括饮食、活动、功能锻炼等方面的指导，促进患者术后康复。

十、围手术期抗菌药物合理应用制度1.抗菌药物使用原则根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染菌种类等合理选用抗菌药物。严格掌握抗菌药物的适应证，避免无指征使用。按照规定的给药时机、剂量、疗程使用抗菌药物，防止滥用。2.术前预防性使用清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁污染手术：需预防性使用抗菌药物，用药时间一般在术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。污染手术：应在术前已存在感染，需在术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续用药。3.术后抗菌药物使用术后抗菌药物的使用时间应根据手术情况和患者病情合理确定，一般在术后2448小时内停药。对于有明确感染证据的患者，应根据病原菌培养及药敏结果调整抗菌药物。4.监督管理医务科、药剂科等部门定期对围手术期抗菌药物使用情况进行检查和评估，发现问题及时督促整改。将抗菌药物合理使用纳入科室及医师绩效考核内容，促进抗菌药物的规范使用。

十一、围手术期输血管理制度1.输血评估对手术患者进行输血评估，综合考虑患者病情、血红蛋白水平、凝血功能等因素，决定是否需要输血及输血量。2.输血申请手术医师根据输血评估结果，填写输血申请单，注明患者信息、输血指征、拟输血品种及数量等，经上级医师审核签字后送输血科。3.血型鉴定与交叉配血输血科接到输血申请单后，及时进行血型鉴定和交叉配血试验，确保输血安全。4.输血流程输血前由两名医护人员共同核对患者信息、输血申请单、血袋标签等，确认无误后进行输血。严格按照输血操作规程进行输血，密切观察患者反应，如出现输血不良反应，应立即停止输血并进行相应处理。5.输血记录详细记录输血过程，包括输血时间、输血品种及数量、患者反应等信息，输血记录应完整、准确，并存入病历。

十二、围手术期护理管理制度1.术前护理做好患者入院宣教，介绍医院环境、规章制度等，缓解患者紧张情绪。协助患者完成各项术前检查，做好术前准备指导，如皮肤准备、呼吸道准备等。加强心理护理，了解患者心理状态，给予心理支持和安慰，增强患者对手术的信心。2.术中护理手术室护士提前做好手术间准备，确保手术设备及物品齐全、性能良好。严格执行无菌操作原则，配合手术医师、麻醉医师完成手术，密切观察手术进展及患者情况，及时提供所需物品和护理措施。做好术中护理记录，准确记录手术时间、出血量、输液量、用药情况等。3.术后护理患者返回病房后，与手术室护士做好交接，了解手术情况及注意事项。监测患者生命体征，观察伤口、引流管等情况，做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等。指导患者进行术后康复训练，根据患者手术情况制定个性化的康复计划，促进患者早日康复。做好患者及家属的健康教育，告知术后注意事项、饮食调整、功能锻炼方法等，提高患者自我护理能力。

十三、围手术期质量监控与持续改进1.质量监控组织成立围手术期质量监控小组，由医务科、护理部、麻醉科、手术室及各手术科室主任等组成，负责对围手术期质量与安全管理工作进行全面监控。2.监控内容术前评估的准确性与完整性。术前讨论制度的执行情况。知情同意书的签署及告知内容的落实。手术安全核查制度的执行情况。手术分级管理制度的落实。手术操作规范的执行情况。术后病情观察、护理措施及并发症处理情况。围手术期抗菌药物、输血等合理应用情况。3.监控方法定期检查病历，查看各项制度执行记录及相关资料。现场检查手术室、病房等工作场所，观察实际工作流程及操作规范执行情况。进行病例讨论，分析围手术期管理中存在的问题及改进措施。收集患者及家属意见，了解对围手术期服务的满意度。4.持续改进根据质量监控结果，及时发现存在的问题，分析原因，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。定期召开围手术期质量分析会议，总结经验教训，不断完善围手术期质量与安全管理制度，持续提高围手术期医疗质量。

十四、培训与考核1.培训计划制定围手术期相关知识和技能培训计划，定期组织医护人员进行培训，培训内容包括围手术期管理制度、手术操作技能、麻醉管理、护理要点、并发症防治等。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、病例讨论、模拟演练、网络学习等多种方式进