医患沟通制度及记录

医患沟通制度及记录一、引言医患沟通是医疗活动中不可或缺的重要环节，良好的医患沟通有助于建立和谐的医患关系，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，减少医疗纠纷的发生。本制度旨在规范医院医患沟通工作，确保医患之间能够进行有效的信息交流和情感沟通，特制定本医患沟通制度及记录要求。

二、医患沟通的基本原则1.尊重原则尊重患者的人格尊严、权利和价值观，尊重患者的文化背景、宗教信仰和个人隐私。在沟通中，要以平等、友善的态度对待患者，避免使用不当言语或行为伤害患者感情。2.诚信原则医护人员要诚实守信，如实向患者介绍病情、治疗方案、医疗风险等信息，不隐瞒、不夸大事实。对患者提出的问题要耐心解答，做到言出必行，增强患者对医护人员的信任。3.公正原则对待所有患者一视同仁，不因患者的身份、地位、贫富等因素而区别对待。在医疗资源分配、治疗方案选择等方面，要遵循公正的原则，确保患者得到公平合理的医疗服务。4.及时原则医患沟通应贯穿于医疗服务的全过程，在患者入院、诊疗过程中及出院时等关键节点，要及时与患者进行沟通。对于患者提出的问题和诉求，要及时给予回应和处理，避免延误。5.有效原则沟通方式要根据患者的特点和需求进行选择，确保信息能够准确传达给患者，患者也能够理解医护人员的意图。注重沟通效果的反馈，根据患者的反应及时调整沟通策略，提高沟通效率。

三、医患沟通的主体与对象1.沟通主体医生：负责向患者解释病情、诊断结果、治疗方案及预后等医疗信息，解答患者关于疾病的疑问。护士：协助医生进行医患沟通，负责患者的日常护理工作，向患者介绍护理注意事项，观察患者的情绪变化并及时反馈给医生。科室主任：在疑难病症、重大手术等情况下，参与医患沟通，为患者提供专业的医疗建议和指导。医院管理人员：负责协调医患关系，处理患者投诉和纠纷，向患者宣传医院的规章制度和服务流程。2.沟通对象患者本人：当患者具备完全民事行为能力时，主要与患者本人进行沟通。患者家属或监护人：对于无民事行为能力或限制民事行为能力的患者，应与患者的家属或监护人进行沟通。沟通内容要确保患者家属或监护人能够理解，并在必要时取得其同意和配合。

四、医患沟通的时机与内容1.入院沟通沟通时机：患者入院后，责任医生和护士应在24小时内与患者或其家属进行入院沟通。沟通内容介绍医院的基本情况，包括科室环境、规章制度、作息时间等。了解患者的基本病情、病史、过敏史等信息。向患者或其家属说明主管医生、责任护士的情况。告知患者住院期间的注意事项，如饮食、活动、用药等。2.诊疗过程沟通沟通时机在进行重要检查、特殊治疗、手术等关键医疗操作前，医生应与患者或其家属进行沟通，详细说明操作的目的、方法、风险及注意事项，并签署知情同意书。在患者病情发生变化时，及时与患者或其家属沟通，告知病情变化情况、调整治疗方案的依据及可能产生的影响。定期与患者或其家属沟通患者的治疗进展、恢复情况，解答患者关于治疗的疑问。沟通内容对于重要检查和特殊治疗，要向患者或其家属解释检查或治疗的必要性、安全性及可能出现的并发症等。例如，在进行手术前沟通时，要告知患者手术的风险等级、成功率、术后可能出现的不适及应对措施等。当患者病情变化时，要客观、准确地向患者或其家属说明病情变化的具体情况，如症状加重或出现新的症状等。同时，详细解释调整治疗方案的原因，包括新治疗方案的原理、预期效果、可能的副作用等。在定期沟通治疗进展时，要向患者或其家属汇报患者目前的症状改善情况、各项检查指标的变化等。对于患者在治疗过程中提出的问题，要耐心解答，给予专业的建议和指导。3.出院沟通沟通时机：患者出院前12天，责任医生和护士应与患者或其家属进行出院沟通。沟通内容告知患者出院后的注意事项，如饮食、休息、用药、康复锻炼等。向患者或其家属说明复诊时间、复诊项目及复诊的重要性。解答患者或其家属关于出院后护理和康复方面的疑问。提供出院指导资料，如出院小结、康复手册等。

五、医患沟通的方式与技巧1.语言沟通使用通俗易懂的语言：避免使用过于专业、生僻的医学术语，尽量用简单易懂的语言向患者解释病情和治疗方案。例如，用"感冒了"代替"上呼吸道感染"，用"打针"代替"肌肉注射"等。表达清晰准确：说话要条理清楚，逻辑连贯，避免模糊不清或产生歧义。在介绍病情和治疗措施时，要准确传达信息，确保患者能够理解。语气和蔼亲切：以温和、友善的语气与患者交流，让患者感受到医护人员的关心和尊重。避免使用生硬、冷漠的语言，以免引起患者的反感。倾听患者诉求：认真倾听患者的讲述，不打断患者，给予患者充分表达自己想法和感受的机会。在倾听过程中，要注意观察患者的表情和情绪变化，以便更好地理解患者的需求。2.非语言沟通肢体语言：保持良好的姿势，眼神专注地与患者交流，适当运用点头、微笑等肢体动作，表达对患者的关注和理解。避免双臂交叉、低头或眼神游离等不良肢体语言，以免给患者造成不重视的感觉。面部表情：展现出友善、关切的面部表情，与患者建立良好的情感联系。根据患者的情绪状态，适时调整自己的面部表情，给予患者情感上的支持。环境布置：营造舒适、安静、整洁的沟通环境，有助于缓解患者的紧张情绪，提高沟通效果。例如，调整病房的光线、温度，摆放一些绿色植物等。3.特殊情况沟通技巧面对情绪激动的患者：首先要保持冷静，耐心倾听患者的抱怨和诉求，理解患者的情绪。不要与患者发生争吵或冲突，待患者情绪稳定后，再进行理性的沟通，解释问题的原因和解决办法。与老年患者沟通：语速要适中，声音要洪亮，确保患者能够听清。对于理解能力较差的老年患者，可以适当重复重要信息，并用简单的例子进行说明。同时，要尊重老年患者的意见和经验，给予他们足够的时间表达自己的想法。与儿童患者沟通：采用生动、形象的语言和方式与儿童交流，如借助玩具、图片等辅助工具。用讲故事、做游戏等方法吸引儿童的注意力，减轻他们对医疗过程的恐惧。与儿童沟通时，要多鼓励、表扬，增强他们的自信心。

六、医患沟通记录1.记录原则客观真实：医患沟通记录应如实反映沟通的时间、地点、参与人员、沟通内容及患者或其家属的反馈等信息，不得虚构或篡改。准确完整：记录要准确无误，涵盖沟通的关键要点和重要信息。对于患者提出的问题和医护人员的解答，要详细记录，确保记录内容完整。及时规范：沟通结束后，相关人员应及时进行记录，记录格式要规范统一。记录应使用黑色或蓝色中性笔书写，字迹清晰，不得随意涂改。如有涂改，应在涂改处签名并注明日期。2.记录内容一般信息：包括沟通日期、时间、地点、患者姓名、性别、年龄、病历号、沟通医生姓名、护士姓名等。沟通内容：详细记录沟通的具体内容，如病情介绍、治疗方案讨论、患者疑问解答、注意事项告知等。对于重要的沟通内容，应逐字记录，确保准确传达双方的交流信息。患者或其家属反馈：记录患者或其家属对沟通内容的意见、态度和疑问，以及他们是否理解和接受医护人员的建议。对于患者或其家属提出的不同意见或关注点，要特别注明。沟通结果：记录沟通后达成的共识、下一步的行动计划等。例如，是否决定进行某项检查或治疗，是否需要进一步观察患者病情等。3.记录方式纸质记录：在病历中设置专门的医患沟通记录页，按照上述记录内容进行填写。沟通记录应与病历其他内容一并保存，作为医疗档案的重要组成部分。电子记录：部分医院使用电子病历系统，可在系统中按照规定格式录入医患沟通记录。电子记录应具备完善的权限管理和备份功能，确保记录的安全性和完整性。4.记录保存期限医患沟通记录应按照医院病历管理规定进行保存，一般保存期限为[具体保存年限]年。保存期限届满后，经医院相关部门批准，方可按照规定进行销毁。

七、医患沟通的监督与考核1.监督机制科室自查：各科室定期对本科室的医患沟通工作进行自查，检查医患沟通记录是否完整、规范，沟通效果是否良好。对自查中发现的问题及时进行整改，并将自查情况上报医院主管部门。医院督查：医院成立专门的医患沟通督查小组，定期对各科室的医患沟通工作进行抽查。通过查看病历、访谈患者等方式，了解医患沟通的实际情况，发现问题及时督促科室整改。患者反馈：设立患者意见箱、投诉电话等渠道，广泛收集患者对医患沟通工作的意见和建议。对患者反馈的问题进行认真分析和处理，及时将处理结果反馈给患者，并将相关情况通报给责任科室。2.考核指标沟通记录完整性：考核医患沟通记录是否按照要求记录了沟通的各项要素，内容是否完整准确。沟通及时性：检查是否在规定的时间内与患者进行了有效的沟通，如入院沟通、诊疗过程沟通、出院沟通等是否及时到位。患者满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解患者对医患沟通工作的满意度。患者满意度应达到[具体满意度指标]以上。医疗纠纷发生率：统计因医患沟通不畅导致的医疗纠纷发生情况，考核医患沟通工作对减少医疗纠纷的效果。医疗纠纷发生率应逐年下降。3.考核结果应用将医患沟通工作的考核结果与科室和个人的绩效挂钩。对医患沟通工作表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对考核不合格的科室和个人，进行批评教育，并责令其限期整改。整改仍不达标的，将按照医院相关规定进行处理。考核结果作为科室和个人评先评优、职称