医院感染管理质量控制实施方案

医院感染管理质量控制实施方案一、引言医院感染管理是医院管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障患者安全，根据相关法律法规和标准规范，结合我院实际情况，制定本医院感染管理质量控制实施方案。

二、质量控制目标1.降低医院感染发病率，将医院感染发病率控制在[具体目标值]以下。2.提高医院感染防控措施的执行率，各项防控措施执行率达到[具体目标值]以上。3.增强医务人员医院感染防控意识，提高医院感染防控知识知晓率和技能合格率。4.确保医疗用品、环境等符合医院感染防控要求，消毒灭菌合格率达到[具体目标值]以上。

三、组织管理1.成立医院感染管理质量控制委员会组成人员：由医院院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、检验科主任、药剂科主任、后勤保障部门负责人等。职责：负责制定医院感染管理质量控制工作计划和目标，审议医院感染管理质量控制工作制度和流程，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，对医院感染管理质量控制工作进行全面指导和监督。2.明确各部门职责医院感染管理部门：负责医院感染管理质量控制工作的具体组织实施和日常监督检查，制定医院感染监测计划并组织实施，开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作，对监测数据进行分析和反馈，及时发现医院感染隐患并提出改进措施，对医务人员进行医院感染防控知识培训和技能考核，指导临床科室做好医院感染防控工作。医务科：负责协调各临床科室之间的医院感染防控工作，将医院感染防控工作纳入医疗质量管理体系，对医院感染防控措施的落实情况进行监督检查，组织医务人员开展医院感染防控相关法律法规、规章制度和技术规范的培训，对医院感染病例进行会诊和讨论，提出诊疗建议。护理部：负责制定护理工作中医院感染防控措施并组织实施，加强对护理人员的医院感染防控知识培训和技能考核，规范护理操作流程，确保各项护理工作符合医院感染防控要求，对病房环境清洁消毒、医疗废物管理等工作进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。检验科：负责开展医院感染相关的检验检测工作，为医院感染诊断、治疗和防控提供科学依据，严格执行检验操作规程，确保检验结果准确可靠，对医院感染病原菌的分布和耐药情况进行监测和分析，定期向医院感染管理部门报告。药剂科：负责抗菌药物的合理使用管理，制定抗菌药物临床应用指导原则并组织实施，定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和纠正，加强对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的管理，确保其质量安全。后勤保障部门：负责提供医院感染防控所需的物资设备，确保物资设备的质量和供应，加强对医院环境卫生清洁消毒工作的管理，定期对医院建筑物、设施设备等进行维护和保养，保障医院环境整洁、舒适、安全，对污水处理、医疗废物处置等工作进行监督管理，确保符合环保要求。

四、质量控制措施1.医院感染监测病例监测：临床科室医生负责及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并在规定时间内上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对上报的医院感染病例进行审核、分析和总结，定期发布医院感染病例信息，为医院感染防控措施的制定和调整提供依据。环境卫生学监测：定期对医院重点科室、重点部位的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。医院感染管理部门根据监测结果，及时发现医院环境中存在的感染隐患，指导相关科室采取有效的消毒灭菌措施。消毒灭菌效果监测：对消毒供应中心、手术室、口腔科等科室使用的消毒灭菌设备和物品进行消毒灭菌效果监测，监测项目包括物理监测、化学监测和生物监测等。确保消毒灭菌效果符合国家相关标准要求，防止因消毒灭菌不彻底导致医院感染的发生。2.抗菌药物管理建立抗菌药物管理责任制：明确医院抗菌药物管理工作的职责分工，成立抗菌药物管理工作组，负责制定抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理制度等，定期对医院抗菌药物使用情况进行检查和评估。加强抗菌药物使用培训：组织医务人员参加抗菌药物合理使用培训，提高医务人员对抗菌药物合理使用的认识和水平，掌握抗菌药物的适应证、禁忌证、用法用量、不良反应等知识，严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物。实施抗菌药物分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，确需使用的，应按照规定进行审批和会诊。定期开展抗菌药物使用评估：定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，评估抗菌药物的使用强度、使用率、使用合理性等指标，对抗菌药物不合理使用情况进行通报和整改，促进抗菌药物的合理使用。3.消毒隔离管理加强医务人员手卫生：制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，定期对医务人员手卫生情况进行监督检查，提高医务人员手卫生依从性。规范医疗器械消毒灭菌：严格按照医疗器械清洗消毒及灭菌技术操作规范，对医疗器械进行清洗、消毒、灭菌处理，确保医疗器械的清洁和安全。对可重复使用的医疗器械，应进行集中清洗消毒灭菌，对一次性使用医疗器械和器具，应严格按照规定进行毁形、消毒、回收处理，防止交叉感染。做好病房环境清洁消毒：加强病房环境管理，保持病房整洁、通风良好，定期对病房物体表面、地面等进行清洁消毒，对感染性疾病患者的病房应按照传染病消毒隔离要求进行特殊处理。严格执行隔离措施：对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者，应严格执行隔离措施，采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，防止病原体传播。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者分泌物、排泄物后等，应严格按照规定进行手卫生和防护措施。4.医疗废物管理健全医疗废物管理制度：制定医疗废物管理应急预案，明确医疗废物管理的职责分工、分类收集、运送、暂存、处置等环节的工作要求和流程。加强医疗废物分类收集：指导医务人员和后勤人员正确分类收集医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾中。对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，应分别置于不同颜色的专用包装物或容器内，并及时密封。规范医疗废物运送和暂存：医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存点。暂存点应符合卫生、环保等要求，定期对暂存点进行清洁消毒，防止医疗废物泄漏和环境污染。严格医疗废物处置：医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处置，严禁自行处置。对医疗废物的处置过程应进行登记，记录医疗废物的来源、种类、数量、去向等信息，保存期限不得少于[具体期限]。5.医务人员培训与教育制定培训计划：根据医院感染防控工作的需要，制定年度医务人员医院感染防控培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象等。开展多样化培训：采用集中授课、网络培训、现场演示、案例分析等多种培训方式，对医务人员进行医院感染防控相关法律法规、规章制度、技术规范、防控知识和技能等方面的培训。定期组织医院感染防控知识考核，检验培训效果，对考核不合格的人员进行补考和再培训。加强新入职人员培训：对新入职的医务人员进行医院感染防控岗前培训，使其了解医院感染防控工作的重要性，掌握医院感染防控的基本要求和技能，经考核合格后方可上岗。强化重点科室人员培训：针对手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室等医院感染重点科室的医务人员，开展专项培训，提高其医院感染防控意识和水平，确保重点科室的医院感染防控工作措施落实到位。

五、质量控制流程1.计划与准备医院感染管理部门每年年初根据医院感染管理工作的目标和要求，制定医院感染管理质量控制工作计划，明确质量控制的项目、方法、标准、责任人及时间安排等。收集相关法律法规、标准规范、文件资料等，作为质量控制的依据和参考。准备质量控制所需的各类表格、记录、监测设备等物资。2.实施与监测各部门按照医院感染管理质量控制工作计划和职责分工，组织开展各项质量控制工作。如临床科室开展医院感染病例监测、消毒隔离措施落实等工作；检验科开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作；后勤保障部门做好医疗废物管理、环境清洁消毒等工作。医院感染管理部门定期对各部门质量控制工作的开展情况进行监督检查，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，了解质量控制措施的执行情况，收集相关数据和信息。对监测数据进行及时整理、分析和汇总，运用统计学方法对医院感染发病率、防控措施执行率、消毒灭菌合格率等指标进行分析评估，绘制质量控制图表，直观展示质量控制效果。3.分析与反馈定期召开医院感染管理质量控制分析会议，由医院感染管理部门汇报质量控制工作的开展情况、监测数据分析结果以及存在的问题。组织相关部门和人员对存在的问题进行深入分析，查找原因，确定影响医院感染管理质量的关键因素。将分析结果及时反馈给各部门，提出针对性的改进建议和措施，明确整改责任人及整改期限。4.整改与持续改进各部门根据反馈意见，制定具体的整改方案，明确整改目标、整改措施、整改时间和责任人，认真组织实施整改工作。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改效果进行评估，验证整改措施的有效性。针对质量控制过程中发现的共性问题和薄弱环节，及时修订和完善医院感染管理相关制度、流程和规范，持续改进医院感染管理质量控制工作。

六、质量控制评价1.建立质量控制评价指标体系医院感染发病率：计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。医院感染防控措施执行率：如手卫生依从率、消毒灭菌合格率、隔离措施执行率等，分别计算各项防控措施的实际执行次数与应执行次数之比。医务人员医院感染防控知识知晓率：通过问卷调查或现场考核等方式，统计医务人员对医院感染防控知识的正确回答率。医疗用品消毒灭菌合格率：对各类医疗用品进行抽样检测，计算消毒灭菌合格的样本数与总样本数之比。2.定期开展质量控制评价医院感染管理部门每月对医院感染管理质量控制工作进行自查，每季度进行全面检查，每年进行综合评价。根据质量控制评价指标体系，收集、整理和分析相关数据，对医院感染管理质量控制工作进行客观、准确的评价。3.结果应用与持续改进将质量控制评价结果纳入医院绩效考核体系，与科室和个人的绩效挂钩，激励各部门和医务人员积极参与医院感染管理质量控制工作。根据质量控制评价结果，总结经验教训，针对存在的问题，制定进一步的改进措施，不断完善医院感染管理质量控制工作，持续提高医院感染防控水平。

七、监督与考核1.成立监督考核小组由医院感染管理部门、医务科、护理部等相关部门人员组成监督考核小组，负责对医院各部门医院感染管理质量控制工作进行监督检查和考核评价。2.制定监督考核标准根据医院感染管理质量控制实施方案和相关法律法规、标准规范，制定详细的监督考核标准，明确考核内容、考核方法、评分标准等。3.定期开展监督考核工作监督考核小组定期对各部门医院感染管理质量控制工作进行监督检查，每月至少进行一次不定期抽查，每季度进行一次全面考核。考核方式包括现场检查、查阅资料、人员访谈、问卷调查等。4.及时反馈与整改监督考核小组将考核结果及时反馈给被考核部门，对存在的问题提出整改意见和建议，明确整改期限。被考核部门应认真落实整改措施，按时完成整改任务，并将整改情况上报监督考核小组。5.强化考核结果应用将监督考核结果与科室和个人的绩效、评优评先等挂钩，对医院感染管理质量控制工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力、未达到考核要求的科室和个人进行批评教育、经济处罚等处理。

八、应急管理1.制定医院感染暴发应急预案明确医院感染暴发的报告流程、应急处置措施、责任分工等内容，确保在发生医院感染暴发时能够迅速、有效地进行应对。2.定期开展应急演练组织医院各部门和人员参加医院感染暴发应急演练，提高应急处置能力和协同配合能力。演