医疗质量与安全管理和持续改进实施方案74550

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案74550一、引言医疗质量与安全是医院发展的生命线，关乎患者的健康与生命。为加强我院医疗质量与安全管理，不断提升医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本实施方案。

二、目标1.建立健全医疗质量与安全管理体系，完善各项规章制度和操作流程。2.提高医疗质量，降低医疗差错和事故发生率，确保医疗安全。3.加强医疗质量管理的信息化建设，实现质量数据的实时收集、分析和反馈。4.提升全员医疗质量与安全意识，形成持续改进的良好氛围。

三、组织架构1.医疗质量管理委员会成立以院长为主任，副院长为副主任，各临床、医技科室主任为委员的医疗质量管理委员会。职责：负责制定和修订医疗质量与安全管理的政策、制度和目标；定期召开会议，分析医疗质量状况，研究解决存在的问题；对重大医疗质量问题进行决策。2.科室医疗质量管理小组各临床、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关人员为成员的医疗质量管理小组。职责：负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织实施医疗质量管理制度和操作流程；定期对本科室医疗质量进行检查、分析和评估，发现问题及时整改；向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况。

四、医疗质量与安全管理措施

（一）医疗质量管理1.医疗核心制度执行严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度等医疗核心制度。加强对医疗核心制度执行情况的监督检查，定期进行考核评估，确保制度落实到位。2.病历质量控制加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。建立病历质量监控机制，定期对病历进行检查和点评，重点检查病历的完整性、准确性、规范性和及时性。对病历质量存在问题的科室和个人进行通报批评，并督促整改。3.医疗技术管理建立医疗技术准入与管理制度，对新开展的医疗技术进行严格的审核和评估，确保技术安全有效。加强对医疗技术临床应用的管理，定期对医疗技术应用情况进行总结分析，不断提高医疗技术水平。组织医务人员参加医疗技术培训和学术交流活动，及时掌握新技术、新方法。4.临床路径管理选择部分病种实施临床路径管理，制定标准化的诊疗流程和临床路径表单。加强对临床路径实施情况的监测和评估，定期分析变异原因，采取有效措施进行改进。通过临床路径管理，规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗费用。

（二）医疗安全管理1.医疗风险评估与防范建立医疗风险评估机制，对医疗过程中可能存在的风险进行识别、评估和分析。针对不同的风险因素，制定相应的防范措施，如加强医患沟通、完善应急预案等。定期组织医务人员进行医疗风险培训，提高风险防范意识和应急处理能力。2.医疗安全不良事件报告与管理建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对报告的医疗安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。定期对医疗安全不良事件进行总结分析，查找系统漏洞，完善医疗安全管理措施。3.医院感染管理加强医院感染防控知识培训，提高医务人员医院感染防控意识。严格执行医院感染管理制度和操作规程，加强重点科室、重点环节的感染防控。定期对医院感染情况进行监测和分析，及时发现问题并采取有效措施进行整改。加强医疗废物管理，严格按照相关规定进行分类收集、转运和处置。4.输血安全管理严格执行输血管理制度，加强输血前检查和核对，确保输血安全。合理用血，严格掌握输血适应证，避免不必要的输血。加强对输血不良反应的监测和处理，及时报告和处理输血过程中出现的问题。

五、医疗质量与安全管理的持续改进机制

（一）质量数据收集与分析1.建立医疗质量数据收集系统，收集包括病历质量、手术质量、医疗安全不良事件等在内的各类质量数据。2.定期对质量数据进行汇总、整理和分析，运用统计学方法找出存在的问题和趋势。

（二）质量改进措施制定与实施1.根据质量数据分析结果，制定针对性的质量改进措施。2.明确责任部门和责任人，确保改进措施得到有效实施。

（三）效果评价与反馈1.对质量改进措施的实施效果进行评价，通过对比改进前后的数据指标，评估改进措施的有效性。2.将评价结果及时反馈给相关部门和人员，对效果显著的改进措施进行推广，对效果不佳的措施进行调整和完善。

六、医疗质量与安全管理的信息化建设1.建立医疗质量管理信息系统，实现医疗质量数据的自动化收集、分析和反馈。2.通过信息化手段对医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗安全不良事件等进行实时监控和预警。3.利用信息化平台加强医务人员之间的沟通与协作，提高医疗工作效率和质量。

七、培训与教育1.制定医疗质量与安全管理培训计划，定期组织医务人员进行培训。2.培训内容包括医疗核心制度、医疗技术操作规范、医疗安全防范知识、医院感染防控等。3.通过培训，提高医务人员的医疗质量与安全意识和业务水平。

八、监督与考核1.建立医疗质量与安全管理监督考核机制，定期对各科室医疗质量与安全管理工作进行检查和考核。2.考核内容包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗安全不良事件发生情况等。3.将考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医疗质量与安全管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育和处罚。

九、实施步骤

（一）准备阶段（[具体时间区间1]）1.成立医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组。2.制定医疗质量与安全管理相关制度和操作流程。3.开展医疗质量与安全管理培训。

（二）实施阶段（[具体时间区间2]）1.按照制定的制度和流程，全面开展医疗质量与安全管理工作。2.收集和分析医疗质量数据，查找存在的问题。3.针对问题制定并实施质量改进措施。

（三）持续改进阶段（长期）1.定期对医疗质量与安全管理工作进行总结和评估。2.根据评估结果，不断完善制度和流程，持续改进医疗质量与安全管理水平。

十、保障措施1.组织保障：加强医疗质量与安全管理工作的组织领导，确保各项工作顺利开展。2.人员保障：配备专职的医疗质量管理人员，加强对医务人员的培训和教育，提高全员质量意识。3.经费保障：合理安排医疗质量与安全管理工作所需经