医保医师服务协议

医保医师服务协议甲方：[医保部门名称]法定代表人：[医保部门负责人姓名]地址：[医保部门地址]联系方式：[联系电话]

乙方：[医师姓名]医师执业证书编码：[具体编码]所在医疗机构名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]

为加强医疗服务管理，规范医保医师服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《关于加强医保医师管理的若干规定》等法律法规及相关政策规定，甲乙双方经平等协商，就乙方为参保人员提供医疗服务签订本协议。

一、服务内容1.乙方应严格遵守国家法律法规、医疗卫生管理相关规定以及甲方制定的医保政策和各项管理规定，按照执业范围和医疗规范，为参保人员提供合理、有效、安全的医疗服务。2.乙方应认真核对参保人员身份，确保医疗服务记录准确无误，不得将非参保人员冒用为参保人员就医。在为参保人员提供门诊、住院等医疗服务时，应及时将相关信息录入医保信息系统。3.乙方应严格掌握出入院标准，按照临床诊疗指南和医保有关规定合理诊疗，因病施治，严禁挂床住院、分解住院等违规行为。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医保服务行为进行监督检查，包括医疗服务质量、医保政策执行情况、医疗费用合理性等。有权要求乙方提供与医保服务相关的资料和信息，如病历、处方、费用清单等。对于乙方违反医保协议和相关规定的行为，有权按照协议约定进行处理，包括但不限于警告、暂停医保服务资格、解除协议等。2.义务向乙方提供医保政策法规、医保信息系统操作指南等培训和指导，帮助乙方熟悉医保业务。及时审核乙方上传的医保费用结算数据，按照规定支付医保费用。定期向乙方通报医保基金运行情况、医保政策调整等信息。

（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供医保政策咨询、培训等服务。在符合医保政策规定的前提下，按照医疗规范为参保人员提供合理的医疗服务，并获得相应的医疗服务费用。对甲方的监督检查和处理决定有异议时，有权进行陈述、申辩和申诉。2.义务自觉遵守国家法律法规、医疗卫生管理相关规定以及甲方制定的医保政策和各项管理规定，接受甲方的监督检查。严格执行医保目录，使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得超目录范围收费、分解收费、挂账收费等。按照临床诊疗指南和医保有关规定，合理诊疗，控制医疗费用不合理增长，确保医疗费用的合理性和合规性。积极配合甲方开展医保政策宣传、培训等工作，向参保人员宣传医保政策和就医注意事项。妥善保管参保人员的病历、处方、费用清单等医疗资料，按照甲方要求及时提供相关数据和信息。

三、医保服务规范

（一）诊疗服务规范1.乙方应严格按照临床诊疗指南和医疗技术操作规范开展诊疗活动，确保医疗质量和安全。2.在诊疗过程中，应认真询问病史，进行全面的体格检查，合理选择辅助检查项目，避免不必要的检查和治疗。3.对于诊断明确、病情稳定的参保人员，不得随意增加检查项目或延长住院时间。

（二）药品使用规范1.乙方应严格按照医保药品目录使用药品，优先使用目录内甲类药品，合理使用乙类药品。2.不得使用目录外药品替代目录内药品进行治疗，确因病情需要使用目录外药品的，应按照规定履行告知义务，并经参保人员或其家属签字同意。3.严格掌握药品的适应证、禁忌证和用法用量，不得滥用抗生素、激素等药品。

（三）医疗费用结算规范1.乙方应在参保人员就医时准确记录医疗服务项目、药品名称、数量、价格等信息，并及时上传至医保信息系统。2.按照医保规定的结算方式和标准，与甲方进行医疗费用结算，不得虚报、多报医疗费用。3.对于医保报销后应由参保人员个人负担的费用，应向参保人员或其家属明确告知，并及时收取。

四、医保违规处理

（一）违规行为认定乙方有下列行为之一的，属于医保违规行为：1.将非参保人员冒用为参保人员就医的。2.挂床住院、分解住院的。3.违反医保目录规定，超目录范围收费、分解收费、挂账收费等。4.伪造、篡改病历、处方等医疗文书，骗取医保基金的。5.诱导、协助参保人员套取医保基金的。6.其他违反医保政策和相关规定的行为。

（二）处理措施1.对于乙方的医保违规行为，甲方将视情节轻重给予以下处理：警告：适用于初次发现且情节较轻的违规行为。暂停医保服务资格[X]个月：适用于违规情节较重，对医保基金造成一定损失的行为。解除医保服务协议：适用于违规情节严重，对医保基金造成重大损失或多次违规的行为。2.乙方因违规行为被甲方暂停医保服务资格期间，不得为参保人员提供医保服务，甲方停止支付乙方相关医保费用。3.乙方因违规行为被甲方解除医保服务协议的，自解除协议之日起[X]年内不得申请成为医保医师。4.乙方的医保违规行为涉嫌违法犯罪的，甲方将依法移送司法机关处理。

五、协议变更与解除1.本协议有效期为[X]年，自双方签字（盖章）之日起生效。协议期满前[X]个月，双方应进行协商，如无异议，则本协议自动延续[X]年。2.在协议有效期内，如有下列情形之一的，本协议可以变更或解除：国家法律法规、医保政策发生重大调整，需要变更协议内容的。乙方发生机构变更、执业地点变更等情况，不再具备医保医师资格的。甲乙双方协商一致同意变更或解除协议的。3.协议变更或解除时，双方应签订相关书面协议，并做好医保服务的衔接工作。

六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款1.本协议未尽事宜，按照国家法律法规、医保政策及相关规定执行。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。