医嘱执行制度. 应知应会

医嘱执行制度.应知应会一、医嘱执行制度概述医嘱执行制度是医疗工作中确保医疗指令准确、及时、安全执行的重要规范。它涉及到从医生下达医嘱开始，到护士及相关人员准确理解、传达、执行医嘱，并进行有效记录和核对的一系列流程。其目的在于保障患者的医疗安全，提高医疗质量，确保每一项治疗措施都能按照医嘱精准实施，避免因医嘱执行不当引发的医疗差错和事故。

二、医嘱的种类及开具要求

（一）医嘱的种类1.长期医嘱定义：指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上，可连续遵循，直到医生注明停止时间后失效。例如：一级护理、低盐饮食、硝苯地平缓释片30mgpobid等。2.临时医嘱定义：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。例如：血常规、尿常规、心电图检查等临时检查医嘱，以及阿托品0.5mgimst等临时治疗医嘱。3.备用医嘱长期备用医嘱（prn）定义：有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效。例如：哌替啶50mgimprn，用于患者疼痛时，由护士根据患者疼痛情况决定是否执行。临时备用医嘱（sos）定义：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行即失效。例如：地西泮5mgposos，患者夜间睡眠不好时可使用，若12小时内未执行则自动失效。

（二）医嘱开具要求1.医生应使用规范的医学术语开具医嘱，字迹清晰，内容准确。2.医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、医嘱日期和时间、医嘱内容、医生签名等。3.开具医嘱时，应明确药物的名称、剂型、规格、剂量、用法、用药时间等，对于特殊药物或特殊治疗，应注明注意事项。4.医嘱必须经医生签名后方可有效。一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医生应当在6小时内据实补记医嘱。5.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

三、医嘱的接收与转抄1.护士接收医嘱护士应及时接收医嘱，一般通过医院信息系统（HIS）或书面医嘱单获取。认真核对医嘱的各项内容，包括患者基本信息、医嘱内容、医生签名等，确保与原始医嘱一致。如发现医嘱有误或不清楚的地方，应及时与开具医嘱的医生沟通确认，不得擅自更改或执行有疑问的医嘱。2.医嘱转抄将长期医嘱准确转抄至长期医嘱执行单上，转抄时应核对患者信息、医嘱内容，确保无误。转抄完毕后，在长期医嘱执行单上签名并注明转抄时间。临时医嘱应在接到医嘱后立即执行，并在临时医嘱执行单上记录执行时间、执行者签名等信息。

四、医嘱的执行流程

（一）长期医嘱执行流程1.护士根据长期医嘱执行单的内容，准备相应的药物、治疗设备等。2.严格遵守查对制度，在执行前再次核对患者姓名、床号、药物名称、剂量、用法等。3.按照规定的时间和方法执行医嘱，如给药、护理操作等。给药口服药：应协助患者服药，确认患者将药物服下。对于特殊药物，如强心苷类药物，应在给药前测量患者脉搏，若脉搏低于60次/分或出现其他异常情况，应暂停给药并报告医生。注射药：严格遵守无菌操作原则，正确抽取药物剂量，选择合适的注射部位，准确进行注射。注射后观察患者有无不良反应。静脉输液：根据医嘱调节输液速度，密切观察输液过程中患者的反应，如有无发热、寒战、呼吸困难、局部疼痛等，及时处理输液故障和不良反应。护理操作：如一级护理、翻身拍背、口腔护理等，按照护理常规和标准操作规程进行，确保操作质量和患者安全。4.执行完毕后，在长期医嘱执行单上填写执行时间、执行者签名等信息，并在相应的护理记录单上记录执行情况。

（二）临时医嘱执行流程1.接到临时医嘱后，立即安排执行，不得拖延。2.按照临时医嘱的要求，准备所需物品和设备，进行查对。3.执行临时医嘱，如检查、治疗等，并记录执行时间、执行者签名等。检查：协助患者做好检查前准备，如告知患者检查注意事项，陪同患者前往检查科室等。检查后及时将检查结果告知医生，并在护理记录单上记录。治疗：按照操作规程进行临时治疗，如换药、穿刺等，治疗后观察患者伤口或穿刺部位情况，做好记录。4.对于紧急的临时医嘱，如抢救用药等，应在最短时间内执行，并同时报告医生患者的病情变化。

（三）备用医嘱执行流程1.长期备用医嘱（prn）当患者需要使用长期备用医嘱时，护士应根据患者的病情和需求，评估是否适合执行该医嘱。若适合执行，应按照长期医嘱执行流程进行操作，执行后在长期医嘱执行单和护理记录单上记录执行时间、执行者签名等信息。执行后，在医嘱单上注明执行时间，并在"执行情况"栏内打"√"。2.临时备用医嘱（sos）护士在12小时内密切观察患者情况，当患者需要使用临时备用医嘱时，及时执行。执行后，按照临时医嘱执行流程记录执行时间、执行者签名等信息，并在医嘱单上注明执行时间，在"执行情况"栏内打"√"。

五、医嘱执行的核对与监督1.医嘱执行前核对护士在执行医嘱前，必须进行严格的查对。至少同时使用两种方法核对患者身份，如姓名、床号、住院号等，确保执行的医嘱是针对正确的患者。核对医嘱内容，包括药物名称、剂量、用法、时间等，与医嘱单、药品标签等进行仔细核对，避免差错。2.医嘱执行中核对在执行医嘱过程中，如更换药物、执行不同的护理操作等，再次核对患者信息和医嘱内容。对于静脉输液等操作，在加药、更换液体等环节，要双人核对药物名称、剂量、有效期等，确保用药安全。3.医嘱执行后核对执行完医嘱后，再次核对执行情况与医嘱要求是否相符，如药物剂量、执行时间等。检查执行后的护理记录是否准确、完整，与医嘱执行情况一致。4.护士长监督护士长定期检查医嘱执行情况，包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性等。检查护士对医嘱的核对记录，查看是否存在漏核对、错执行等问题。对发现的问题及时进行分析和整改，对违规行为进行纠正和处理。5.质量控制部门检查医院质量控制部门定期对医嘱执行制度的落实情况进行检查。检查内容包括医嘱开具的规范性、医嘱执行流程的执行情况、医嘱核对记录等。通过抽查病历、查看系统记录等方式，评估医嘱执行制度的执行效果，对存在的问题提出改进意见，促进医嘱执行质量的持续提升。

六、医嘱的停止与重整1.医嘱停止医生根据患者病情变化、治疗结束等情况，决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到医生停止医嘱的通知后，应停止执行相应的医嘱，并在长期医嘱执行单和护理记录单上注明停止时间。2.医嘱重整当患者的长期医嘱调整较多或病情发生重大变化需要重整医嘱时，应由医生在原医嘱单最后一行下面划一红线，并在红线下用红笔写"重整医嘱"。护士按照重整医嘱的要求，将有效的长期医嘱按原日期顺序抄录在新的长期医嘱单上，抄录完毕后核对无误并签名。重整医嘱后，凡转抄到新医嘱单上的医嘱，均应在原医嘱单相应医嘱的停止栏内注明停止日期，并在执行栏内划一红钩标记。

七、医嘱执行的记录与保存1.记录要求医嘱执行记录应及时、准确、完整。护理记录单应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持字迹清晰、工整。记录内容应包括医嘱执行时间、执行者签名、执行情况等。对于特殊医嘱或执行过程中的特殊情况，应详细记录。如患者拒绝执行医嘱，应在护理记录单上注明"患者拒绝执行医嘱"，并由患者或家属签字确认。2.记录保存医嘱执行记录单应妥善保存，按照医院病历管理规定的期限进行归档。电子病历系统中的医嘱执行记录应进行备份，防止数据丢失。保存的医嘱执行记录是医疗护理工作的重要资料，可供医疗纠纷处理、医疗质量评价、教学科研等使用。

八、常见医嘱执行问题及防范措施

（一）常见问题1.医嘱查对错误包括患者身份查对错误，导致执行错误的医嘱；医嘱内容查对不仔细，如药物剂量、用法看错等。2.医嘱执行不及时护士因工作繁忙或其他原因，未及时执行医嘱，影响患者治疗效果。3.医嘱执行错误如给药剂量错误、用药途径错误、护理操作方法错误等。4.医嘱记录不完整或不准确执行时间记录错误、执行者签名遗漏、执行情况描述不清等。

（二）防范措施1.加强培训与教育定期组织护士进行医嘱执行制度及相关知识的培训，提高护士对医嘱查对重要性的认识，强化查对技能。培训内容包括规范的医嘱书写、查对方法、执行流程、药物知识等，通过案例分析、模拟演练等方式加深护士的理解和记忆。2.优化工作流程合理安排护理人员班次，避免因人员不足导致医嘱执行延误。建立有效的医嘱提醒系统，如在医院信息系统中设置医嘱执行提醒功能，确保护士能及时获取医嘱信息。3.强化查对制度严格执行医嘱查对制度，至少同时使用两种方法核对患者身份和医嘱内容。规范查对流程，执行前、中、后分别进行查对，并做好记录。对高风险医嘱，如输血、特殊用药等，实行双人核对制度。4.提高护士专业素质鼓励护士参加业务学习和继续教育，不断更新知识，提高专业水平。加强护士对药物知识、护理操作技能的学习，确保准确执行医嘱。5.加强监督与管理护士长加强对医嘱执行情况的日常监督检查，及时发现和纠正问题。医院质量控制部门定期对医嘱执行制度的落实情况进行检查，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并督促整改。

九、医嘱执行制度在医疗安全中的重要性1.保障患者治疗的准确性严格执行医嘱执行制度，确保医生的治疗意图准确无误地传达给患者，每一项治疗措施都能按照医嘱精准实施，从而保障患者得到正确的治疗，提高治疗效果。2.防范医疗差错和事故通过规范的医嘱开具、接收、转抄、执行、核对等流程，减少因人为疏忽导致的医嘱执行错误，如用药错误、治疗操作失误等，有效防范医疗差错和事故的发生，保障患者的医疗安全。3.提高医疗质量医嘱执行制度的有效落实有助于提升医疗服务的规范化和标准化水平，使整个医疗过程更加有序、高效。医生、护士等各环节人员严格按照制度执行医嘱，相互协作、相互监督，共同促进医疗质量的提高。4.促进医疗信息的准