医院医保科工作制度

医院医保科工作制度一、总则1.目的为加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于医院医保科及全院各临床、医技科室和相关工作人员。

二、医保科工作职责1.政策执行与宣传贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，组织相关人员学习培训，确保政策准确理解和执行。开展医疗保险政策宣传工作，通过多种形式向参保人员、医护人员宣传医保政策、就医流程、报销规定等内容，提高政策知晓率。2.医保管理与监督负责制定和完善医院医保管理制度、工作流程及考核办法，并组织实施。对全院医保工作进行日常监督检查，定期对医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制等进行评估分析，及时发现问题并提出改进措施。受理参保人员及家属的医保咨询、投诉和举报，协调处理医保纠纷，维护医院和参保人员的合法权益。3.医保信息管理负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行，数据准确传输。及时准确地向医保部门报送医保数据、报表和相关信息，按照要求提供医保费用结算清单、医疗服务信息等资料。协助医保部门开展医保智能审核、大数据分析等工作，为医保管理决策提供数据支持。4.医保费用结算与审核负责与医保部门进行医保费用的结算工作，按照规定的结算方式和时间，及时办理医保报销手续，确保医保基金及时足额支付。对医保报销费用进行审核，严格把关，防止不合理费用发生。审核内容包括病历、医嘱、收费明细等，确保医疗服务行为符合医保政策规定，费用结算准确无误。定期对医保费用结算情况进行统计分析，掌握医保费用动态，为医院成本控制和管理提供参考依据。

三、医保科工作流程1.参保患者就医流程挂号：参保患者持医保卡或医保电子凭证到医院挂号窗口挂号，挂号人员应核实患者身份信息及医保状态，确保挂号准确无误。就诊：患者到相应科室就诊，医生应认真询问病史、进行体格检查，合理开具检查、检验申请单和治疗医嘱，并告知患者医保报销相关事宜。检查检验：患者持检查检验申请单到相关科室进行检查检验，检查检验科室工作人员应核实患者身份及医保信息，确保检查检验项目符合医保规定。治疗：根据医生医嘱，护士进行治疗操作，并严格执行医保用药、诊疗项目等规定。缴费：患者在办理出院或结算费用时，先到住院处或门诊收费处核对费用明细，确认无误后，支付个人应承担的费用。医保报销部分由医院与医保部门结算。2.医保费用结算流程数据上传：医院信息系统每日将医保患者的就医数据上传至医保部门指定的平台。费用初审：医保科定期对上传的医保费用数据进行初审，检查数据的完整性、准确性和合规性，对存在问题的数据及时进行修正。费用结算：医保部门对初审合格的数据进行审核结算，确认无误后将医保报销费用拨付至医院账户。账目核对：医保科与财务部门定期核对医保费用账目，确保账目清晰、准确一致。3.医保报销审核流程病历资料收集：医保科定期从医院信息系统中提取医保报销患者的病历资料，包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱等。初审：医保科工作人员按照医保政策规定，对病历资料进行初步审核，重点审核医疗服务行为的合理性、医保报销范围、报销比例等，对存在疑问的部分进行标记。复审：对初审有疑问的病历资料，医保科组织相关专家进行复审，必要时可到临床科室进行调查核实，确保审核结果准确可靠。结果反馈：审核结果及时反馈给相关科室和患者，对不符合医保报销规定的费用，通知科室及时整改，并追回违规报销费用。

四、医保管理制度1.医保服务协议管理制度医院与医保部门签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。医保科负责协议的具体执行和管理，确保医院严格履行协议条款。定期对协议执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改，不断提高医保服务质量和管理水平。按照协议要求，及时向医保部门报送各类报表、数据和信息，配合医保部门开展的各项检查和考核工作。2.医保费用控制管理制度制定医保费用控制目标和措施，将医保费用控制指标分解到各临床科室，定期对科室医保费用控制情况进行考核评价。加强对医保费用的动态监测和分析，及时发现费用异常增长的科室和项目，采取有效措施进行干预，确保医保费用合理增长。严格执行医保目录管理规定，控制医保目录外费用比例，引导医护人员合理诊疗、合理用药，避免过度医疗行为。3.医保医疗服务质量管理建立健全医保医疗服务质量管理制度，加强对医疗服务全过程的质量控制。规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全，提高患者满意度。定期开展医保医疗服务质量检查，对检查中发现的问题及时督促整改。加强对医护人员的培训教育，提高其医保政策意识和服务水平。建立医保医疗服务质量投诉处理机制，及时受理和处理参保患者的投诉，不断改进医疗服务质量。4.医保信息系统安全管理制度加强医保信息系统安全管理，制定信息系统安全管理制度和操作规程，确保系统稳定运行和数据安全。定期对医保信息系统进行维护和升级，做好数据备份工作，防止数据丢失和泄露。严格设置信息系统用户权限，加强对操作人员的管理和监督，防止违规操作。建立医保信息系统安全应急处置预案，对系统故障、数据泄露等突发事件及时进行处理，保障医保工作正常开展。

五、医保科人员岗位职责1.医保科科长岗位职责全面负责医保科的行政管理和业务工作，制定科室工作计划和目标，并组织实施。组织贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，确保医院医保工作合法合规运行。负责与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态和工作要求，争取有利的医保政策支持。定期召开医保工作会议，分析总结医保工作情况，研究解决存在的问题，部署下一阶段工作任务。组织开展医保管理与监督工作，对医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制等进行检查评估，提出改进措施并督促落实。负责医保科人员的管理和培训，提高科室人员的业务素质和工作能力。完成医院领导交办的其他医保相关工作任务。2.医保审核员岗位职责负责医保报销费用的审核工作，严格按照医保政策规定，对病历资料、费用明细等进行审核，确保医保报销准确无误。对审核中发现的问题及时与临床科室沟通核实，做好记录并反馈审核结果。对不符合医保报销规定的费用，督促科室整改并追回违规报销费用。定期对医保审核工作进行总结分析，查找审核工作中的薄弱环节，提出改进建议，不断提高审核质量和效率。协助医保科科长开展医保管理与监督工作，参与医保政策培训和宣传活动。完成医保科领导交办的其他审核相关工作任务。3.医保信息管理员岗位职责负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统稳定运行，数据准确传输。及时处理系统故障和数据问题，保障医保工作正常开展。按照医保部门要求，准确及时地完成医保数据的上传、下载和报送工作，确保数据的完整性和准确性。协助医保科做好医保信息统计分析工作，为医保管理决策提供数据支持。负责医保信息系统用户权限的设置和管理，对操作人员进行培训和指导，确保信息系统安全使用。参与医保信息系统的升级改造工作，提出合理化建议，优化系统功能。完成医保科领导交办的其他信息管理相关工作任务。4.医保政策宣传员岗位职责负责开展医疗保险政策宣传工作，制定宣传计划和方案，通过多种形式向参保人员、医护人员宣传医保政策、就医流程、报销规定等内容。收集整理医保政策宣传资料，制作宣传手册、海报、宣传栏等，提高政策知晓率。定期组织医保政策培训活动，对医护人员进行医保政策培训，解答疑问，提高医护人员的政策水平和服务能力。深入临床科室，了解医护人员和患者对医保政策的需求，及时调整宣传内容和方式，提高宣传效果。关注医保政策动态，及时向医院领导和相关科室反馈政策变化情况，为医院医保工作提供政策支持。完成医保科领导交办的其他宣传相关工作任务。

六、医保考核与奖惩制度1.考核原则坚持客观公正、科学合理、注重实效的原则，全面考核各科室医保工作情况。考核结果与科室及个人的绩效挂钩，激励各科室和工作人员积极做好医保工作。2.考核内容医保政策执行情况：包括医保目录使用、诊疗项目规范、医保报销规定执行等情况。医疗服务质量：如医疗安全、医疗文书书写、患者满意度等。医保费用控制：医保费用增长幅度、医保目录外费用比例、次均费用等指标完成情况。医保信息管理：医保数据准确性、信息系统运行情况等。医保投诉处理：投诉数量、处理结果及患者满意度等。3.考核方式医保科定期对各科室医保工作进行检查考核，采取日常检查、专项检查、定期抽查相结合的方式。查阅科室病历、医嘱、收费明细、医保报销凭证等资料，实地查看科室医疗服务情况，听取科室汇报等。对考核结果进行量化评分，形成考核报告。4.奖惩措施奖励：对医保工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。在职称晋升、评先评优等方面予以优先考虑。处罚：对医保工作存在问题的科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、扣减绩效奖金等处罚。对严重违反医保政策规定的行为，按照相关法律法规进行严肃处理。

七、医保投诉处理制度1.投诉受理设立医保投诉举报电话、邮箱或专门的投诉接待窗口，受理参保人员及家属的医保投诉举报。对投诉举报内容进行详细记录，包括投诉人姓名、联系方式、投诉事项、投诉时间等信息。2.投诉调查接到投诉后，医保科及时组织人员对投诉事项进行调查核实。调查人员应与投诉人、被投诉科室及相关人员进行沟通，查阅病历、费用清单、检查检验报告等资料，必要时可实地查看医疗服务过程。调查过程中应客观公正，全面收集证据，确保调查结果真实可靠。3.投诉处理根据调查结果，医保科提出处理意见。对于投诉事项属实的，责令相关科室限期整改，追回违规费用，并对责任人进行批评教育或相应处罚。及时将处理结果反馈给投诉人，向投诉人说明处理依据和处理情况，确保投诉人满意。对投诉处理情况进行跟踪回访，检查整改措施落实情况，防止类似问题再次发生。4.投诉记录与