医院风险评估和控制管理制度

医院风险评估和控制管理制度一、总则（一）目的为加强医院风险管理，有效识别、评估和控制医院运营过程中面临的各种风险，提高医院管理水平和应对风险的能力，保障医院各项工作的顺利开展，维护医院的稳定发展，特制定本制度。

（二）适用范围本制度适用于医院各部门、科室及全体员工在医疗、教学、科研、行政管理、后勤保障等各项活动中涉及的风险评估与控制管理。

（三）基本原则1.全面性原则风险评估应涵盖医院运营的各个环节，包括医疗服务、人员管理、财务管理、物资采购、信息安全等，确保全面识别潜在风险。2.科学性原则运用科学的方法和工具，对风险进行定性和定量分析，准确评估风险发生的可能性和影响程度，为风险控制决策提供科学依据。3.前瞻性原则关注内外部环境的变化趋势，提前识别可能出现的新风险，及时调整风险评估和控制策略，防患于未然。4.动态性原则风险状况会随着医院内外部环境的变化而变化，风险评估和控制措施应适时进行调整和优化，确保风险管理的有效性。5.全员参与原则风险管理是医院全体员工的共同责任，各部门、科室及员工应积极参与风险评估和控制工作，形成全员参与、协同管理的良好氛围。

二、风险评估组织与职责（一）风险管理委员会1.组成成立以医院主要领导为主任，各相关职能部门负责人为成员的风险管理委员会。2.职责负责制定医院风险管理战略、政策和目标，审定风险管理总体方案。定期召开会议，审议重大风险评估报告，决策重大风险应对措施。协调解决医院风险管理工作中的重大问题，监督风险管理工作的执行情况。

（二）风险管理办公室1.组成设在医院某一职能部门，由专人负责日常工作。2.职责组织开展医院风险评估工作，制定风险评估计划和流程。收集、整理和分析风险信息，建立风险信息数据库。协助各部门、科室进行风险识别、评估和应对，提供技术支持和指导。定期编制医院风险管理报告，向风险管理委员会汇报工作进展情况。

（三）各部门、科室1.职责负责本部门、科室的风险识别、评估和初步控制工作，及时向风险管理办公室报告风险信息。配合风险管理办公室开展全院性的风险评估工作，执行风险管理委员会制定的风险应对措施。对本部门、科室风险控制措施的执行效果进行自我评估，并持续改进。

三、风险识别（一）风险识别方法1.问卷调查法设计风险调查问卷，发放给各部门、科室及员工，收集对医院运营过程中可能存在风险的看法和意见。2.流程图法绘制医院各项业务流程的流程图，分析每个环节可能存在的风险因素。3.头脑风暴法组织相关人员召开头脑风暴会议，鼓励大家充分发表意见，共同探讨医院可能面临的风险。4.历史数据分析对医院过去发生的风险事件进行统计分析，找出风险发生的规律和特点，识别潜在风险。5.外部环境扫描关注国家政策法规、行业动态、市场竞争等外部环境的变化，分析可能对医院产生影响的风险因素。

（二）风险识别内容1.医疗风险医疗技术风险：新技术、新项目开展可能存在的技术不成熟、并发症多等风险。医疗质量风险：医疗差错、事故，不合理用药、不合理检查等导致的医疗质量问题。医疗安全风险：患者跌倒、坠床、烫伤、感染等安全事件。医患纠纷风险：医患沟通不畅、医疗费用问题、患者对治疗效果不满意等引发的纠纷。2.财务风险预算风险：预算编制不合理、执行偏差大等导致的财务收支不平衡风险。资金风险：资金周转困难、债务风险、投资风险等。成本控制风险：医疗成本过高、资源浪费等影响医院经济效益的风险。3.人力资源风险人员招聘风险：招聘不到合适人才、人员流失率高、人员结构不合理等。人员培训风险：培训计划不合理、培训效果不佳等影响员工素质提升的风险。绩效考核风险：考核指标不科学、考核结果不公平等影响员工积极性和工作效率的风险。4.物资采购风险采购计划风险：采购计划不准确、物资积压或短缺等。供应商管理风险：供应商选择不当、供应物资质量不合格、交货延迟等。采购价格风险：采购价格过高、采购成本控制不力等。5.信息安全风险信息系统故障风险：信息系统瘫痪、数据丢失、泄露等影响医院正常运营的风险。网络安全风险：黑客攻击、病毒感染、内部人员违规操作等导致的信息安全问题。6.行政管理风险制度执行风险：医院各项规章制度执行不到位，导致管理混乱、工作效率低下等风险。决策风险：决策失误、决策不及时等影响医院发展方向和战略目标实现的风险。应急管理风险：应急预案不完善、应急演练不充分、突发事件应对能力不足等风险。

四、风险评估（一）风险评估指标1.可能性评估风险发生的概率，分为高、中、低三个等级。高：风险发生的可能性很大，在一年内可能多次发生。中：风险发生的可能性中等，在几年内可能发生一次。低：风险发生的可能性较小，在很长时间内可能偶尔发生。2.影响程度评估风险发生后对医院造成的影响大小，分为严重、较大、一般、较小四个等级。严重：风险发生将导致医院重大损失，如医院声誉严重受损、患者大量流失、重大医疗事故等。较大：风险发生将对医院造成较大损失，如重要业务受到较大影响、财务状况恶化、员工大量离职等。一般：风险发生将对医院造成一定损失，如部分业务受阻、局部工作受影响、经济损失较小等。较小：风险发生对医院造成的损失较小，如个别工作失误、轻微经济损失等。

（二）风险评估矩阵根据风险发生的可能性和影响程度，建立风险评估矩阵，对识别出的风险进行定性评估，确定风险等级，分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险四个等级。

|风险等级|可能性|影响程度||||||重大风险|高|严重||较大风险|高|较大<br>中|严重||一般风险|中|较大<br>中|一般||低风险|低|较大<br>中<br>一般<br>较小|

（三）风险评估流程1.收集风险信息风险管理办公室负责收集各部门、科室上报的风险信息，以及通过问卷调查、流程图分析、头脑风暴等方法获取的风险信息。2.确定评估指标根据风险识别的结果，确定风险评估的可能性和影响程度两个指标。3.评估风险等级由风险管理办公室组织相关人员，依据风险评估矩阵，对识别出的风险进行逐一评估，确定风险等级。4.编制评估报告风险管理办公室根据风险评估结果，编制风险评估报告，内容包括风险识别情况、评估指标、风险等级、风险描述及分析等。5.审核与审定风险评估报告经风险管理办公室负责人审核后，提交风险管理委员会审定。

五、风险应对（一）风险应对策略1.风险规避对于重大风险，如新技术开展风险过高且无法有效控制时，应考虑放弃该项目，以避免风险的发生。2.风险降低对于较大风险，通过采取相应的控制措施，降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响程度。如加强医疗质量管理、完善财务预算管理、优化人力资源配置等。对于一般风险，可采取适当的防范措施，如加强物资采购管理、强化信息安全防护等，降低风险发生的概率。3.风险转移通过购买保险、签订合同等方式，将部分风险转移给其他方。如购买医疗责任保险，将医疗纠纷风险转移给保险公司。4.风险接受对于低风险，在风险可控的情况下，可选择接受风险，不采取额外的应对措施，但需持续关注风险状况。

（二）风险应对措施制定与实施1.针对不同风险制定应对措施医疗风险：完善医疗质量管理体系，加强医疗技术培训与准入管理，规范医疗服务流程，加强医患沟通，建立医疗纠纷预警和处理机制。财务风险：科学编制预算，加强预算执行监控和调整，优化资金结构，加强成本核算与控制，合理进行投资决策。人力资源风险：制定合理的招聘计划，加强人才培养与引进，完善绩效考核制度，建立员工激励机制，加强员工职业生涯规划指导。物资采购风险：准确编制采购计划，严格供应商选择与管理，建立采购价格监控机制，加强采购合同管理。信息安全风险：建立健全信息安全管理制度，加强信息系统安全防护，定期进行数据备份与恢复演练，加强员工信息安全培训。行政管理风险：加强制度建设与执行监督，完善决策机制，建立健全应急预案，加强应急演练，提高应急处置能力。2.明确责任部门和责任人各项风险应对措施明确责任部门和责任人，确保措施得到有效落实。责任部门负责组织实施应对措施，责任人负责具体工作的执行。3.跟踪与监控风险管理办公室负责对风险应对措施的执行情况进行跟踪与监控，定期检查措施的实施效果，及时发现问题并进行调整和改进。

六、风险监控与预警（一）风险监控1.建立风险监控机制制定风险监控计划，明确监控的内容、频率、方式和责任人。风险管理办公室定期收集各部门、科室的风险信息，分析风险状况的变化趋势。2.监控指标设定根据风险评估的结果，设定关键风险监控指标，如医疗差错发生率、财务预算执行偏差率、信息系统故障次数等，及时掌握风险动态。3.偏差分析与处理对监控过程中发现的风险指标偏差进行分析，查找原因，及时采取纠正措施。对于偏差较大或可能导致风险等级变化的情况，及时向风险管理委员会报告。

（二）风险预警1.预警指标设定根据风险等级和风险监控情况，设定风险预警指标和阈值。当风险指标达到预警阈值时，发出预警信号。2.预警级别划分预警级别分为红色预警（重大风险）、橙色预警（较大风险）、黄色预警（一般风险）和蓝色预警（低风险）四级。3.预警信息发布与处理预警信息由风险管理办公室负责发布，相关部门和责任人收到预警信息后，应立即采取相应的应对措施，并及时反馈处理情况。风险管理办公室对预警信息的处理结果进行跟踪和评估。

七、风险管理的监督与考核（一）监督检查1.内部审计监督医院内部审计部门定期对风险管理工作进行审计，检查风险评估的准确性、风险应对措施的有效性、风险监控与预警机制的运行情况等，提出审计意见和建议。2.风险管理委员会监督风险管理委员会定期对风险管理工作进行检查和指导，听取风险管理办公室的工作汇报，审议重大风险应对措施的执行情况，确保风险管理工作符合医院战略目标和要求。

（二）考核评价1.建立考核指标体系制定风险管理考核指标体系，包括风险识别的完整性、风险评估的准确性、风险应对措施的执行效果、风险