医院执行医保控制指标中的问题、因素与改进方案

医院执行医保控制指标中的问题、因素与改进方案摘要：随着医保制度的不断完善和发展，医院在执行医保控制指标过程中面临着诸多挑战。本文深入分析了医院执行医保控制指标时存在的问题，探讨了影响医保控制指标执行的各种因素，并针对性地提出了改进方案，旨在提高医院医保管理水平，确保医保基金合理使用，促进医院健康可持续发展。

一、引言医保制度作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众就医权益、促进医疗卫生事业发展具有重要意义。医院作为医保服务的主要提供者，执行医保控制指标的情况直接关系到医保基金的安全和使用效率。然而，在实际工作中，医院在执行医保控制指标时存在不少问题，需要深入剖析并加以改进。

二、医院执行医保控制指标中的问题

（一）医保费用不合理增长1.过度医疗行为部分医务人员存在过度检查、过度治疗等行为，增加了医保费用支出。例如，一些医生为了追求经济效益，给患者开具不必要的检查项目，或者延长住院天数，进行一些非必要的治疗手段。2.分解住院将一次住院分解为多次住院，以达到降低住院次均费用、规避医保支付限额的目的。这种行为不仅浪费了医保资源，也加重了患者的经济负担。

（二）医保政策理解偏差1.医保目录执行不准确对于医保药品目录、诊疗项目目录等理解不够深入，存在超目录范围收费、错收费等问题。比如，将一些不在医保报销范围内的药品或诊疗项目按照医保项目收费，导致医保基金不合理支付。2.医保报销政策把握不当在医保报销比例、报销范围等政策执行上出现偏差，影响患者的医保待遇享受。例如，对医保报销的起付线、封顶线等规定执行不严格，导致医保报销金额计算错误。

（三）医保管理信息化水平有待提高1.信息系统不完善医院医保信息系统存在功能缺陷，不能及时准确地提供医保费用数据统计、分析等功能，影响医保管理决策。例如，医保费用数据统计报表不准确、不及时，无法满足医保部门监管和医院内部管理的需求。2.数据对接不畅与医保部门之间的数据对接存在问题，导致医保结算不及时、数据传输错误等情况发生。例如，医保报销数据不能及时上传至医保部门，影响患者医保报销的及时性。

（四）医保服务质量不高1.医务人员医保政策宣传不到位部分医务人员对医保政策的宣传不够主动、深入，患者对医保报销流程、报销政策等了解不足，导致患者就医过程中出现不必要的麻烦。2.医保窗口服务效率低下医保窗口工作人员业务不熟练，办理医保报销手续时间长，服务态度不够热情，影响患者的就医体验。

三、影响医院执行医保控制指标的因素

（一）经济利益驱动1.医院绩效考核导向医院的绩效考核往往与经济收入挂钩，部分医务人员为了获得更多的绩效奖金，存在过度医疗等追求经济利益的行为，忽视了医保控制指标的要求。2.药品和耗材加成政策过去药品和耗材存在加成政策，医院和医务人员的收入与药品、耗材销售金额相关，这促使医院和医务人员倾向于使用高价药品和耗材，增加了医保费用支出。

（二）医保政策复杂多变1.政策更新频繁医保政策不断调整和完善，新政策出台较为频繁，医院工作人员难以在短时间内全面准确掌握，导致在执行过程中出现理解偏差和执行不到位的情况。2.政策解读不清晰医保部门对一些政策的解读不够详细、明确，医院在实际操作中存在疑惑，容易造成政策执行的不规范。

（三）医院内部管理不到位1.医保管理制度不完善医院医保管理制度存在漏洞，对医保费用控制、医保服务质量等方面缺乏有效的监管和考核机制，导致医保工作中出现的问题不能及时发现和纠正。2.部门之间沟通协调不畅医院内部医保部门与临床科室、财务部门等之间沟通协作不够紧密，信息传递不及时、不准确，影响医保工作的顺利开展。

（四）社会舆论压力1.患者期望过高患者希望能够享受更多的医保报销待遇，对医院医保政策执行存在一定的误解，当患者的医保需求不能完全满足时，可能会引发社会舆论压力，给医院带来一定的困扰。2.媒体监督报道媒体对医保领域的关注度较高，一旦医院出现医保违规问题被媒体曝光，会对医院的声誉造成负面影响，促使医院更加谨慎地对待医保工作。

四、改进方案

（一）加强医保费用控制1.规范医疗行为加强医务人员职业道德教育，提高其责任意识和服务意识，杜绝过度医疗行为。建立健全医疗行为规范和监督机制，对过度检查、过度治疗等行为进行严格监管和处罚。2.防止分解住院完善住院管理系统，加强对住院患者信息的审核和监测，严格控制住院天数和住院费用，防止分解住院现象的发生。

（二）提高医保政策理解和执行能力1.加强医保政策培训定期组织医务人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，确保医务人员准确掌握医保政策。开展医保政策知识竞赛、案例分析等活动，提高医务人员学习医保政策的积极性和主动性。2.建立医保政策咨询机制设立医保政策咨询热线或咨询窗口，及时解答医务人员和患者在医保政策执行过程中遇到的问题，确保医保政策执行的准确性。

（三）提升医保管理信息化水平1.完善医保信息系统加大对医保信息系统的投入，优化系统功能，实现医保费用数据的实时统计、分析和预警，为医保管理决策提供准确依据。建立医保费用监控模块，对医保费用异常增长、超目录范围收费等情况进行实时监控和提示。2.加强数据对接与医保部门建立稳定、高效的数据对接机制，确保医保结算数据及时、准确传输，实现医保报销业务的信息化办理，提高医保服务效率。

（四）改善医保服务质量1.加强医保政策宣传通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，广泛宣传医保政策，提高患者对医保报销流程和政策的知晓率。在患者入院时，发放医保政策宣传手册，安排专人进行讲解，确保患者清楚了解医保待遇和报销流程。2.提高医保窗口服务水平加强医保窗口工作人员培训，提高其业务能力和服务意识，规范服务流程，减少患者排队等候时间。设立医保服务投诉举报电话和意见箱，及时处理患者的投诉和建议，不断改进医保服务质量。

（五）优化医院内部管理1.完善医保管理制度修订和完善医院医保管理制度，明确各部门在医保工作中的职责和权限，建立健全医保费用控制、医保服务质量考核等制度。加强对医保违规行为的责任追究，对违反医保政策的科室和个人进行严肃处理。2.加强部门沟通协作建立医保部门与临床科室、财务部门等之间的定期沟通协调机制，及时通报医保工作情况，共同解决医保工作中存在的问题。加强信息共享，实现医保费用数据、患者信息等在不同部门之间的实时传递，提高工作效率。

（六）积极应对社会舆论压力1.加强与患者沟通在医保政策宣传和服务过程中，注重与患者的沟通交流，耐心解答患者疑问，争取患者对医保政策的理解和支持。2.正确引导媒体舆论建立媒体沟通机制，及时向媒体通报医院医保工作情况，对于媒体报道的医保问题，积极主动回应，客观公正地解释说明，避免不实报道对医院造成负面影响。

五、结论医院执行医保控制指标是一项长期而艰巨的任务，关系到医保基金的安全和患者的切身利益。通过深入分析医院在执行