医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度流程一、总则1.目的规范医嘱管理流程，确保医嘱准确、及时、安全执行，提高医疗质量，保障患者安全。2.适用范围本制度适用于医院内所有临床科室及相关医护人员。

二、医嘱的定义与分类1.定义医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细书写在医嘱单上，是护士执行治疗、护理等工作的依据。2.分类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医师下达停止医嘱后方失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方为失效，并需注明间隔时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行一次，过期未执行则失效。

三、医嘱开具1.开具要求医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，准确、规范地开具医嘱。医嘱内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、诊断、医嘱日期和时间、床号、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂型、规格、剂量、用法）、各种检查及治疗项目、医师签名等。医嘱书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。2.开具流程医师登录医院信息系统（HIS），进入医嘱开具界面。选择患者所在科室、床位及患者信息。根据患者病情，依次选择护理级别、饮食、体位等常规医嘱。详细录入药物医嘱，包括药物名称、剂型、规格、剂量、用法等。对于新药，需准确填写药物说明书中的相关信息。添加各种检查、检验、治疗项目医嘱，注明检查部位、时间等要求。确认医嘱信息无误后，点击保存并提交医嘱。

四、医嘱审核1.审核人员医嘱由当班责任护士进行初步审核。护士长或护理组长对病区医嘱进行定期审核，确保医嘱的准确性和完整性。2.审核内容医嘱的合理性：审核医嘱是否符合患者病情、诊断及治疗原则，药物的选择、剂量、用法是否恰当。医嘱的完整性：检查医嘱各项内容是否填写齐全，有无遗漏患者基本信息、护理级别、饮食等。医嘱的准确性：核对药物名称、剂型、规格、剂量、用法等是否准确无误，检查检查及治疗项目的名称、部位、时间等是否正确。医嘱的时效性：对于临时医嘱，检查是否在规定时间内执行；长期医嘱是否及时停止或变更。3.审核方法责任护士在接收医师下达的医嘱后，立即在HIS系统中查看医嘱，对照患者病情进行初步审核。如发现疑问，及时与医师沟通核实。护士长或护理组长每日定时在HIS系统中查看病区医嘱，采用随机抽查与全面检查相结合的方式进行审核。对于重点患者、新入院患者及病情变化患者的医嘱进行重点审核。审核过程中，如发现医嘱存在问题，应及时与医师联系，医师应在接到通知后及时修改医嘱，并注明修改时间及原因。

五、医嘱执行1.执行人员医嘱由护士负责执行。护士应严格遵守医嘱执行制度，准确、及时、安全地执行医嘱。2.执行要求护士执行医嘱前，应认真核对医嘱的准确性、完整性及合理性。核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院病历号、医嘱内容等，确保与医嘱单及患者实际情况相符。严格按照医嘱的内容、时间及顺序执行。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行。执行医嘱时，应严格遵守操作规程，确保操作安全、准确。如执行注射、输液、给药等操作时，应严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。执行医嘱后，应及时在医嘱单上签全名及执行时间。在执行长期医嘱时，如为每日多次执行的医嘱，应在相应栏内记录执行时间；执行临时医嘱时，应在执行后立即记录执行时间。对于需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录中注明。3.执行流程护士在HIS系统中接收医嘱后，打印医嘱执行单。根据医嘱执行单准备用物，如药品、器械、检查申请单等。携带用物至患者床边，再次核对患者信息及医嘱内容。按照操作规程执行医嘱，如给药时，严格执行"三查七对"制度，准确掌握药物的剂量、用法、浓度、时间等，注意观察患者用药后的反应；进行检查、检验时，提前告知患者相关注意事项，协助患者做好准备工作。执行完毕后，在医嘱执行单上签全名及执行时间，并在HIS系统中标记医嘱已执行。将执行后的用物进行妥善处理，如注射器、输液器等按规定进行毁形、消毒后处理；药品空瓶等按要求保存一定时间后集中处理。

六、医嘱停止与变更1.停止医嘱医师根据患者病情变化、治疗结束等情况，及时下达停止医嘱。停止医嘱时，应在原医嘱相应栏内用红笔注明"停止"字样，并签全名及日期。护士在接到停止医嘱后，应立即停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单及护理记录中注明停止时间。2.变更医嘱医师如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上，重新下达变更后的医嘱，并注明变更日期及原因。护士在执行变更医嘱时，应按照新医嘱的要求进行操作，并在原医嘱执行单上注明"作废"字样，同时在新的医嘱执行单上签全名及执行时间。对于长期医嘱的变更，如护理级别、饮食等的改变，应同时在护理记录中做好相应记录，确保护理措施的连续性和准确性。

七、医嘱重整1.重整时机患者转科、手术、分娩后，需要对医嘱进行重整。长期医嘱调整项目较多或医嘱执行过程中出现较多变更时，也应进行医嘱重整。2.重整方法在新的医嘱单上，分别填写重整日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断等信息。将未停止的长期医嘱按原日期顺序抄录在新医嘱单上，在重整医嘱的起始行用红笔注明"重整医嘱"字样。如有长期医嘱的变更，应按照变更后的医嘱内容准确抄录，并在原医嘱相应栏内注明"重整医嘱"及变更日期。重整医嘱后，原医嘱单上的医嘱自行停止。护士应核对重整医嘱的准确性，并在新医嘱单上执行重整后的医嘱。

八、医嘱核对与整理1.每日核对每班护士在交班前，应对本班执行的医嘱进行核对。核对医嘱执行单与HIS系统中医嘱执行情况是否一致，包括执行时间、签名等。核对本班医嘱的执行情况与护理记录是否相符，确保患者的护理措施得到准确记录。2.每周整理每周由护士长或护理组长组织对本周医嘱进行全面整理。检查医嘱执行单的完整性，包括各项医嘱的执行记录是否齐全，有无漏签、错签情况。整理长期医嘱执行单，按日期顺序进行排序，装订成册，保存一定期限，以便查阅和追溯。对临时医嘱执行单进行分类整理，如手术医嘱、检查检验医嘱等，检查相关申请单、报告单等是否齐全，并与医嘱执行情况进行核对。

九、医嘱的保存与归档1.保存期限医嘱单作为病历的重要组成部分，应妥善保存。纸质医嘱单保存期限按照病历保存规定执行，一般不少于30年。HIS系统中的医嘱数据应定期备份，保存期限与纸质医嘱单相同。2.归档要求纸质医嘱单应按照病历归档要求进行整理、装订。在病历中，医嘱单应按时间顺序排列，长期医嘱在前，临时医嘱在后。HIS系统中的医嘱数据应进行定期归档，形成电子病历档案，便于查询和统计分析。

十、医嘱管理的监督与考核1.监督部门医院医疗质量管理部门负责对医嘱管理制度的执行情况进行定期监督检查。2.考核内容医嘱开具的准确性、完整性和规范性。医嘱审核的及时性和有效性，有无漏审、误审情况。医嘱执行的准确性、及时性和安全性，包括执行核对制度、操作规程执行情况等。医嘱停止与变更的及时性和记录完整性。医嘱重整的规范性和准确性。医嘱核对与整理工作的落实情况。3.考核方法医疗质量管理部门采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对临床科室医嘱管理情况进行检查。检查