医疗安全不良事件上报制度及流程

医疗安全不良事件上报制度及流程一、制度目的为了及时发现、报告、分析和处理医疗安全不良事件，持续改进医疗质量，保障患者安全，特制定本制度及流程。

二、适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等在医疗活动中发生的医疗安全不良事件的报告、处理。

三、定义1.医疗安全不良事件：指在医疗过程中出现的、并非由原有疾病所导致的、可能或已经给患者带来伤害的事件。包括医疗差错、事故、意外、并发症、输血不良反应、医疗器械故障、信息系统故障等。2.主动报告：指医务人员在发现或知晓医疗安全不良事件后，主动向医院相关部门报告的行为。3.非惩罚性上报：鼓励医务人员积极主动上报医疗安全不良事件，对于主动报告且未对患者造成严重伤害的事件，医院将采取非惩罚性处理原则，重点分析事件原因，总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。

四、医疗安全不良事件分级根据对患者造成的伤害程度，将医疗安全不良事件分为四级：1.Ⅰ级事件（警告事件）：指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：指在医疗过程中发生的，虽未造成患者死亡、残疾或功能障碍，但延长了患者住院时间、增加了医疗费用，或给患者带来不必要的痛苦等不良后果。3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.Ⅳ级事件（隐患事件）：指由于及时发现错误，但未形成事实。

五、报告制度1.报告原则及时性：发生医疗安全不良事件后，当事人或发现者应立即报告本科室负责人，科室负责人应在[具体时长]内报告至医院相关职能部门。真实性：报告内容应客观、真实、准确，不得隐瞒、谎报或夸大事件情节。完整性：报告应包括事件发生的时间、地点、经过、涉及人员、对患者的影响及采取的措施等详细信息。2.报告主体医务人员：在医疗活动中直接发现或参与医疗安全不良事件的医生、护士、医技人员等。患者及家属：患者或其家属发现医疗安全不良事件后，可向医院相关部门报告。科室管理人员：科室主任、护士长等在接到医务人员报告或知晓事件后，应及时报告医院相关职能部门。3.报告方式纸质报告：填写《医疗安全不良事件报告表》，由科室负责人签字后报送至医院医疗质量管理部门或相关职能部门。电子报告：通过医院内部信息系统提交医疗安全不良事件报告，系统自动流转至相关部门。

六、报告流程1.事件发生：医务人员在医疗活动中发现医疗安全不良事件后，应立即采取积极有效的措施，避免或减轻对患者的损害，并及时向本科室负责人报告。2.科室报告：科室负责人接到报告后，应在[具体时长]内组织对事件进行初步调查，核实事件情况，并填写《医疗安全不良事件报告表》，同时报告医院相关职能部门。报告表应包括以下内容：基本信息：事件发生科室、时间、地点、涉及患者姓名、性别、年龄、住院号等。事件经过：详细描述事件发生的过程，包括诊疗操作、用药情况、设备使用等。不良后果：患者出现的不良后果，如死亡、残疾、功能障碍、延长住院时间、增加医疗费用等。原因分析：初步分析事件发生的原因，如人为因素、系统因素、设备因素等。采取措施：针对事件采取的临时救治措施及后续处理情况。3.职能部门受理：医院相关职能部门（如医疗质量管理部门、护理部、药剂科、设备科等）接到报告后，应及时受理，并对报告内容进行审核。如报告内容不完整或不符合要求，应及时反馈给科室，要求补充或完善报告。4.调查核实：职能部门根据事件的严重程度和性质，组织相关人员对事件进行调查核实。调查内容包括：查阅病历：核实事件发生时的诊疗过程、医嘱执行情况、护理记录等。询问相关人员：与事件涉及的医务人员、患者及家属进行沟通，了解事件发生的详细经过和相关情况。现场查看：对事件发生的现场进行查看，检查设备运行情况、药品使用情况等。5.原因分析：在调查核实的基础上，组织相关专家或专业人员对事件进行深入分析，找出事件发生的根本原因。原因分析应从以下几个方面进行：人为因素：医务人员的业务水平、责任心、沟通能力等。系统因素：医院管理制度、工作流程、信息系统等。设备因素：医疗器械、设备的性能、维护等。环境因素：医院的布局、设施、工作环境等。6.制定措施：根据原因分析结果，制定针对性的改进措施，明确责任部门和责任人，规定整改期限。改进措施应包括：立即整改措施：针对事件对患者造成的损害，采取积极有效的救治措施，确保患者安全。长期整改措施：对事件发生的原因进行深入分析，制定完善管理制度、优化工作流程、加强人员培训、改进设备管理等长期整改措施，防止类似事件再次发生。7.跟踪评估：职能部门对改进措施的落实情况进行跟踪评估，定期检查整改效果。如发现整改措施未有效落实或整改效果不明显，应及时督促责任部门进行调整和完善。8.总结反馈：定期对医疗安全不良事件进行总结分析，形成报告反馈给医院各科室和部门，通报事件发生情况、原因分析、改进措施及整改效果等，以便各科室和部门从中吸取教训，不断改进医疗质量。

七、非惩罚性上报保障措施1.宣传教育医院定期组织医务人员学习医疗安全不良事件上报制度及相关知识，提高医务人员对上报工作的认识和重视程度。通过内部培训、专题讲座、案例分析等形式，向医务人员宣传非惩罚性上报的理念，消除医务人员的顾虑，鼓励他们积极主动上报医疗安全不良事件。2.建立保密机制医院对医疗安全不良事件报告人的信息严格保密，不得泄露报告人的姓名、科室等信息，避免报告人受到不必要的压力和影响。在事件调查处理过程中，如需要与报告人进一步沟通了解情况，应采取适当的方式，保护报告人的隐私。3.奖励制度设立医疗安全不良事件上报奖励基金，对主动报告且对医院改进工作有重要价值的医务人员给予适当的物质奖励和精神表彰。奖励标准根据事件的严重程度、报告的及时性和准确性、改进措施的有效性等因素综合确定。4.申诉渠道建立医疗安全不良事件上报申诉机制，如医务人员对事件的处理结果有异议，可在规定时间内提出申诉。医院成立专门的申诉处理小组，对申诉进行调查核实，并根据调查结果做出公正的处理决定。

八、监督与考核1.医院定期对各科室医疗安全不良事件上报情况进行统计分析，将上报率、报告及时率、事件分析及整改措施落实情况等纳入科室医疗质量考核指标体系。2.对于未按照本制度要求及时报告或隐瞒不报医疗安全不良事件的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处罚，包括但不限于批评教育、绩效考核扣分、取消评优评先资格等。3.医院鼓励科室和个人积极主动上报医疗安全不良事