外科总知识点

一、.概念灭菌:指杀死一切活的微生物。消毒:指杀死病原微生物和其他有害微生物，并不要求清楚或杀灭所有微生物（如芽孢等）。麻醉面:椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称为麻醉平面。.等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水，指血钠浓度正常而细胞外液容量减少的一种缺水，是外科临床上最常见的类型。高渗性脱水：又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。低渗性脱水：又称慢性缺水或继发性缺水，是指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水代谢性酸中毒：是由于非挥发性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆碳酸氢原发性减少所致，是临床上酸碱平衡紊乱中最常见的一种类型。休克：是各种致病因素作用于机体，致有效循环血量下降，组织灌流不足，细胞代谢障碍和器官功能受损的病理综合征。中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，正常值为0.49-0.98kpa心肺复苏:为使循环，呼吸恢复所用的一切抢救措施。围术期:指由确定手术治疗时起，到与本次手术相关的治疗结束为止的时期外科感染:是指凡需要外科处理的感染性疾病和发生在创伤、烧伤或手术后并发的感染.非特异性感染:又称化脓性感染或一般感染病原菌多为化脓性感染.特异性感染:由特异性细菌，如结核杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、放线菌等引起的感染疔：是指单个毛囊及其所属的皮脂腺的急性化脓性感染。急性蜂窝织炎：是皮下筋膜下肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。挤压综合征：挤压伤严重者可因挤压外力大，作用时间长而出现休克急性肾衰竭。.痈:是多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染.丹毒:是皮肤或黏膜内的网状淋巴管的急性感染，故亦称网状淋巴管炎。好发于下肢及头面部脓毒血症：化脓性细菌由局部侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血液循环向全身扩散至机体其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。脑挫裂伤:指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时又有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。.开放性气胸：胸壁穿透性损伤导致胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。.张力性气胸：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，称张力性气胸，又称高压性气胸。单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻而无肠管血运障碍者。绞窄性肠梗阻：肠梗阻同时伴有肠壁血运障碍者。闭襻性梗阻：是由于某一段肠管两端均发生阻塞所致。..肠扭转：是由于一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻。.闭袢性肠梗阻：是由于某一段肠管两端均发生阻塞所致。无菌术。4.手术人员及病人手术区域的术前准备、注意事项？（1）一般准备（2）手臂消毒法（3）穿无菌手术衣和戴无菌手套手术区域（1）备皮（2）手术区消毒:可用2.5％碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2~3遍，顺序:以手术切口为中心，由内向外涂擦，如为肛门或感染伤口应由外向内涂擦，涂擦不小于切口周围15cm，可扩大，（3）铺无菌巾。5.手术中无菌原则:P14（1）手术人员肩以上，腰以上，背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为有菌地带，不可触碰。（2）不准在手术人员的肩以上，腰以下和背后传递手术器械，敷料和用品；坠落手术台边或无菌巾单。以外的器械物品等不准拾回。（3）同侧手术人员如需调换位置时，应进一步，侧过身，背对背的转身到另一位置。麻醉不良反应及预防:（1）全身毒性反应:临床上常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安，狂躁，语无伦次，头晕目眩，视力模糊，恶心呕吐，寒战及惊厥等（2）预防:①.麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药中毒的功效。②.严格控制局麻药剂量，不得超过使用一次最大量。③.用最低有效浓度的局麻药。④局麻药中加用1:200000的肾上腺素，收缩血管。⑤采取边注射边回吸的用药方法，严防注入血管。⑥过敏反应:皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，严重时出现过敏性休克。预防:1.术前明确病人有无局麻药应用史和过敏史。2.采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因实验。（⑦））特异质反应:一旦出现应按中毒反应处理。常用浓度:普鲁卡因:局部浸润0.25％~1％神经阻滞0.5％~2％一次限量1000mg丁卡因:表面麻醉0.33％~2％神经阻滞0.15％~0.33％一次限量80mg利多卡因:表面麻醉2％~4％局部浸润0.25％~0.5％神经阻滞1％~2％一次限量400mg布比卡因:局部浸润0.25％神经阻滞0.25％~0.5％一次限量150mg罗哌卡因:局部浸润0.25％神经阻滞0.2％~0.75％一次限量150mg硬膜外腔阻滞麻醉1.适应症:适用于颈，胸壁，下肢，上肢，腹部和肛门会阴区各部位的手术，亦适用于颈椎病，腰背痛及腿痛等急，慢性疼痛的治疗。2.禁忌症:（1）严重休克或出血未能纠正者（2）穿刺部位有感染或全身严重感染者（3）中枢神经系统疾病（4）凝血机制障碍性疾病（5）低血压或严重高血压（6）慢性腰背痛或术前有头痛史（7）脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎（8）精神不能合作者。4.了解各种常用的麻醉方法？（1）局部麻醉（2）椎管内阻滞麻醉（蛛网膜下腔阻滞麻醉，硬膜外腔阻滞麻醉，椎管内复合麻醉）（3）全身麻醉二，各种脱水的病因、特点及补液方法1等渗性缺水：病因：a消化液的急性丢失，如大量呕吐，腹泻，肠瘘等。b体液在所谓“第三间隙”中积聚，如肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染等病变时，大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。c大面积烧伤，如早期创面的大量渗液。特点：水和钠按其在血液中的正常比例一起丢失，无血清钠及渗透压的明显改变，以细胞外液迅速减少为突出表现。补液方法：先补给计算量的1/2--2/3，再加上每日nacl需要量4.5g及水2000ml。2高渗性缺水病因：a水摄入不足b水分丢失过多c鼻饲要素饮食、静脉高营养特点：水、钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少但渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。这类缺水以口渴为特征性表现。补液方法：补液量根据失水程度可按体重百分比的丧失量来估计，成人每丧失体重的1%补液400至500毫升，也可根据血钠浓度计算，公式为：补液量（ml）【血钠测定值（mmol/l）_142】乘体重(kg)乘4(女性为3儿童为5)3低渗性缺水病因：a胃肠道消化液长时间持续丧失b大创面慢性渗液。c大量应用排钠性利尿剂时未注意适量补充钠盐。d急性肾衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、addison病等肾脏排钠增多，又补充了水分。特点：水、钠同时丧失，但失钠多于失水，主要是细胞外液的减少。三，低血钾、高血钾的病因、临床表现、治疗？静脉补钾的注意事项？低血钾病因：1钾摄入不足2钾丢失过多3钾在体内分布异常表现：1神经肌肉系统症状：表情淡漠，倦怠嗜睡，烦躁不安2消化道症状：口苦，恶心，呕吐3循环系统症状：心律失常、传导阻滞4泌尿系统症状：多饮，多尿，夜尿增多5对酸碱平衡的影响：出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。治疗：1积极治疗原发病，以终止和减轻钾的继续丢失。2注重外科患者缺钾的预防。对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者应注意补钾，每日预防性补钾40-50mmol。3补钾原则与方法a休克、脱水、缺氧，酸中毒、肾衰竭等未纠正，尿量＜40ml/h，或24小时尿量少许500ml，暂不补钾。b尽量口服：轻度低钾且能口服者，每次口服氯化钾1-2g，每日3次；或服用氯化钾肠溶片，以减少胃部不适。亦可进食含钾食物，如香蕉、榨菜、菠菜、紫菜、海带等。口服者90%可被吸收，且最为安全，因人体特点是“需多少吸收多少”；不能口服或严重缺钾者则需静脉补给。c低浓度、慢速度：静脉补钾应均匀分配。静脉输注的液体中氯化钾浓度不能高于3‰，每分钟应少于80滴的速度补给，严禁以10%氯化钾溶液直接静推、静滴。d分阶段补给：一般性缺钾每日补充氯化钾3-6g即可；特殊情况的严重缺钾虽日补钾量可高达8-12g或更多，也必须在心电图、尿钾测定监护下，严格控制单位时间内的浓度、速度补给。高钾血症病因：1钾摄入过多2肾脏排钠减少3细胞内钾释出或外移表现：1神经肌肉传导障碍：稍高表现无特异性，四肢乏力、手足感觉异常；当血清钾＞7mmol/l时，可出现软瘫2心血管症状：血压波动，心率缓慢治疗：1停止摄入钾：立即停止钾摄入，积极治疗原发病。2对抗心律失常3降低血钾浓度：使钾暂时转入细胞内a提高血钠浓度并扩容，促进钠钾交换，使钾转入细胞内b使用高渗糖溶液加胰岛素静脉滴注。4促进排钾静脉补钾注意：(1)见尿补钾(2)钾浓度不宜过高，速度不宜过快(3)补钾量4-6g每天，重者需8-12g(4)补钾过程需观察四代酸的病因，临床表现及治疗病因：碳酸氢丢失过多；肾小管性酸中毒；输入含氯液体过多；酮症酸中毒；乳酸性酸中毒；肾功能不全临床表现：轻者因机体代偿可无症状。重者早期有疲乏、头晕、嗜睡，最突出表现为呼吸深而快，呼吸频率有时可达40-50次每分。呼出气体带有酮味。病人出现面颊潮红，口唇樱桃红色，心律失常，心率加快，对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失等。病人常伴有缺水的症状和体征。病情严重者出现恶心、呕吐、昏迷、血压下降乃至休克治疗：轻度，病因治疗应放在首位一般无需碱4剂治疗，尿量曾多即可恢复。重度：血浆碳酸氢＜10mmol/l时，应立即静脉给予碱性溶液，常用碱性药有：碳酸氢钠，临床最为常用。乳酸钠。补碱速度不宜过快。补钙。一输血的适应症1急性出血2贫血或低蛋白血症3严重创伤和大面积烧伤4严重感染5凝血功能异常6手术三输血的并发症，表现、处理、预防方法？与输入血液质量有关的反应1非溶血性发热反应最常见的输血反应表现：多发生在输血后1-2小时内。患者寒战，继而出现高热，伴呕吐，头痛，但血压无明显变化，症状可于1-2小时内完全消退。处理：立即减慢输血速度，症状严重者可停止输血。为区别早期溶血反应及细菌引起的污染反应，血标本应立即送血库复查，并作细菌培养；用解热镇痛药物；针灸：内关、曲池、足三里、安眠等穴，强刺激，留针15分钟。预防：采用一次性输血器；对多次出现输血发热反应而原因不明者，宜输入洗涤红细胞而最好不用全血。2溶血反应最严重的并发症表现：典型的急性溶血性反应：多在输血10-20ml后，患者突然感到头痛、头胀，呼吸急促，头部潮热，恶心，呕吐，心前区压迫感，全身麻木或剧烈腰背部疼痛；严重时可出现寒战高热，烦躁不安，呼吸困难，皮肤苍白或发绀，脉搏细弱，血压下降，休克，并伴有少尿，无尿等肾衰竭症状。麻醉中手术病人唯一最早的征象是心动过速，手术美出血突然增加和低血压。迟发性溶血反应：发生在输血后7-14天，不明原因的发热和贫血，可见黄疸、血红蛋白尿等。一般并不严重，经适当处理后都可治愈。治疗：凡怀疑有溶血反应者，立即停止输血；核对受血者与供血者姓名、血型、交叉配血实验报告及贮血袋标签等，必要时重新做血型及交叉配血实验；将剩余血液作涂片及细菌培养，以排除细菌污染反应。溶血反应早期治疗重点是积极抗休克、维持循环功能、保护肾功能和预防弥散性血管内凝血；同时注意保护呼吸功能。在未查明溶血原因之前，不能输血，可输入新鲜血浆，补充血容量，维持血压。查明溶血原因，可输入新鲜同型血以补充凝血因子，重者也可采用换血疗法，以减少游离血红蛋白对肾脏损害。需用升压药物维持血压。保护肾功能。肾功能好坏是预后关键。a碱化尿液b利尿c改善肾脏血循环d纠正肾衰竭预防：关键在于加强工作责任心，严格核对患者和供血者姓名、血型、交叉配血报告，采用同型输血。此外，严格掌握血液预热温度，避免一切可引起溶血操作。3过敏反应表现：面色潮红、局部红斑、皮肤瘙痒、出现局限性或广泛性荨麻疹，严重者可出现哮喘、喉头水肿、呼吸困难、恶心、腹痛、神志不清、血压降低，甚至过敏性休克危及生命，症状出现越早，反应越严重。治疗a应用抗阻胺药物b针灸c反应严重者立即停止输血，吸氧，并立即皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1ml.d如有休克者立即采取抗休克措施e发生会厌水肿，应立即静脉滴注地塞米松5-10mg，必要时行气管插管或气管切开术，以防窒息。预防：a有过敏史者不宜献血，要求供血者在采血前4小时起禁食或仅用少量清淡饮食，不吃富含蛋白质的食物。b对有过过敏史或以前输血反应的受血者，可在输血前1-2小时口服本海拉明25mg，或在输血前15分钟肌注异丙嗪25mg4细菌污染反应相对较少见表现：轻者常被认为是发热，输入少量血液后即可突然出现寒战、高热、烦躁不安、大汗、呼吸困难恶心、呕吐、腹痛、血压下降等类似感染性休克的表现，白细胞计数明显升高。处理：立即停止输血。积极抗休克抗感染。大剂量抗生素静脉滴注。对患者血和血袋血同时作涂片与细菌培养检查。预防：从采血到输血全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。12.休克的处理原则及方法：去除病因，恢复重要脏器的有效灌流，防止细胞，组织，器官损伤，维持其功能。方法：(1)病因学治疗：积极治疗导致休克的病因。(2)一般性治疗：包括卧床，适当的体位，制动，保持呼吸道通畅，给氧，建立动脉通路，保温，精神安抚等。(3)改善微循环：:)扩充血容量；纠正酸碱平衡；调节血管舒缩功能；改善细胞代谢，减轻细胞损伤；阻止炎症介质的有害作用；重要脏器功能的保护。4.低血容量性休克与感染性休克的常见病因与治疗：低血容量性休克包括失血性休克，失液性休克和创伤性休克。病因为各种疾病引起的大出血，常见疾病有肝脾破裂，胃十二指肠溃疡并发大出血，门静脉高压症食管胃底曲张静脉出血；疾病引起体液或血浆的大量丧失，常见疾病有急性肠梗阻等急腹症，挤压伤，大面积撕裂伤。治疗：补充血容量；原发病的治疗；药物应用：镇痛药；抗生素；碱性药物—重度酸中毒;血管活性药物。5.感染性休克多见于腹腔内感染，烧伤脓毒血症，泌尿系感染等并发的菌血症或脓毒血症，也可能与污染的手术，导管置入或输液等引起。治疗:扩容和调节酸碱平衡;血管活性药物;维护心功能;减轻细胞损伤;抗感染药物及感染灶处理;免疫功能维持;凝血失常治疗(P115～116)1.心肺脑复苏的步骤:初期复苏:胸外按压，开放气道，人工呼吸后期复苏:药物治疗，心电监测及其他监测，处理心室颤复苏后处理:病情判断，神志恢复，重症监护治疗。（1）初期复苏的步骤和方法(自己看书p120-122)一：开放气道1清除呼吸道异物或分泌物2处理舌后坠3维持呼吸道通畅二：人工通气1口对口人工呼吸2口对鼻吹气3简易人工呼吸器三：建立人工循环(1)胸外心脏按压：体位；按压部位；按压力度及频率；与人工呼吸配合；(2)胸内心脏按压术。（2）后期复苏的常用药物：(熟悉)肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺，异丙肾上腺素，阿托品，利多卡因，溴苄胺，维拉帕米，钙剂，碳酸氢钠。脑复苏治疗措施：1.脱水降颅压，心脏复跳循环稳定时减轻脑水肿降低颅内压，改善脑血供。药物：渗透性利尿(甘露醇)快速利尿(速尿)2.降温：降低脑细胞耗氧量脑细胞保护：及早以头部为主(冰帽冰袋)；平稳降温；降温到底持续(28～32)以恢复听觉为准，神志恢复3.肾上腺皮质激素：减少渗出，减轻脑水肿4.镇静解痉作用：0.2%静脉注射硫喷妥钠，安定，苯巴比妥那5.高压氮治疗保障脑组织需氧量促进脑血管收缩而降低颅内压减轻脑水肿6.脑细胞营养药ATP细胞色素C，维生素B，E第八章围手术期处理1一般准备:心理准备生理准备①术后变化的适应性训练:术前练习卧床大小便，咳嗽，咳痰及排痰，深呼吸，吸烟患者术前2周应停止吸烟②输血和补液维持循环稳定:准备适量血液制品③胃肠道准备:一般手术12小时禁食，4小时禁饮水，胃肠道手术病人术前1天开始进流食必要时应置胃管胃肠减压，结肠或直肠手术的病人在术前2-3日口服肠道抗菌药物，术前1日晚上或手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗④预防感染:术前备皮，术中严格无菌操作，动作仔细轻柔，减少组织损伤⑤其他检查准备工作是否完善，保证患者充分休息，等等3哪些情况需特殊准备心脏病：任何心脏病如果出现心力衰竭必须在心衰控制3—4周后方可手术，并要在手术中严密监测心脏功能急性心肌梗死病人手术耐受力很差，六个月内最好不施行择期手术，6个月以上如没有心绞痛发作，可在心电监测下实行手术呼吸功能障碍：禁烟2周鼓励深呼吸咳嗽排痰支气管肺部感染者用抗生素抗感染痰液黏稠不易咳出者可行超声雾化吸入低流量吸氧以改善肺功能糖尿病：测定血糖尿糖糖尿病严重程度控制饮食停口服降糖药改用长效胰岛素控制血糖（5.6-11.2mmol/L）尿糖46术后不适的原因及处理①疼痛因术后麻醉作用消失开始或感染出现疼痛，严重者酌情给予地西泮及一般镇痛药，剧痛难忍又无禁忌者，应肌注哌替啶50mg，切口感染应及时换药②发热因手术创伤可致体温升高1度左右，2-3日可恢复正常，若3-6天仍有发热应寻找原因，结合相关检查，如胸部x线片，尿液检查等，明确原因后，采取针对性治疗③腹胀多见于腹部手术，因麻醉，手术的刺激，使胃肠道功能抑制而引起。严重腹胀者应酌情处理，可进行局部热敷，胃肠减压，肛管排气等一般处理，肠麻痹者可用新斯的明0.5mg足三里封闭，感染者积极抗感染治疗，低血钾症应补钾，以纠正电解质紊乱。④恶心，呕吐多为麻醉药物反应，严重者可能与颅内压增高，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症或水电解质失衡等因素有关可应用胃复安，灭吐灵，阿托品，氯丙嗪等对症治疗⑤尿潴溜全麻或蛛网膜下腔阻滞后排尿反射受到抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等都是尿出溜的常见病因。在精神上鼓励，膀胱区热敷或用镇痛镇静药减轻切口疼痛，半卧位或床边立位排尿，或针刺足三里，关元，中脘等。可行无菌导尿术。7术后常见的并发症及防治:①术后出血:补充血容量，出血量小止血-保守治疗，出血量大-手术治疗，术前准备，术中严格止血，术后密切观察②切口感染:局部换药，清理，拆线引流，局部理疗，抗菌素应用，，营养支持，严格无菌，操作止血仔细，缝合不留死腔，增强局部抗感染能力，血循环，，，引流③切口裂开:部分裂开-敷料或绷带包扎胶布固定，，全层裂开-立即送入手术室，无菌无张力下，全层缝合伤口，腹带加压包扎，，术后加强营养，预防感染，，纠正营养不良，伤口紧张者-减张缝合，咳嗽时护住伤口，腹带包扎伤口，处理腹胀，胃肠减压，及早排气，保持大便通畅④肺部并发症:术前2周禁烟，锻炼深呼吸，鼓励深呼吸，咳嗽排痰，翻身拍背，变换体位，吸氧，超生雾化，使痰液变稀，抗感染治疗，严重气管切开吸痰1感染病因:常见化脓性致病菌:葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，绿脓感染，变形杆菌，厌氧菌（有芽孢厌氧菌，无芽孢厌氧菌），临床表现:①局部症状:红、肿、热、痛及功能障碍是化脓性感染共同的典型症状②全身症状:轻者可无任何全身症状，较重的常有发热，头痛，全身不适，乏力，食欲减退，血白细胞计数增高等，病程长的可出现营养不良，贫血，水肿等，感染严重的甚至可发生感染性休克预防:①讲卫生，保持皮肤清洁②做好劳动保护③合理使用预防性抗菌药物④定期进行各种抗感染的预防注射，增强免疫力，如破伤风类毒素和抗毒素的注射⑤强化医院感染的管理和预防治疗局部治疗:患部制动，休息，湿热敷，外用药（鱼石脂软膏）物理疗法，全身疗法:合理使用抗菌素，对症支持疗法（休息，补充营养，降温，补液，输血激素等应用），中医药，扶正祛邪3痈临床表现:早期大片稍微隆起的紫红色炎症浸润区，坚韧，水肿，边界不清，随后中央皮肤坏死可见粟粒状脓栓，破溃后呈蜂窝状。全身症状，畏寒，发热，食欲减退，血白红细胞计数增高。蜂窝织炎临床表现较浅部位，局部红，肿，热，痛，还可检出捻发音，全身症状可有不同程度的畏寒，发热，全身不适，头痛乏力，白细胞计数增高丹毒临床表现，片状红斑，鲜红，红肿，水疱，下肢丹毒可反复发作，有时可导致淋巴肿甚至发展为象皮肿。全身表现发病急多有畏寒，发热，头痛不适，白细胞计数增高等4破伤风治疗--清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，应用抗菌素，全身支持疗法，保持呼吸道通畅，加强护理。临床表现:前驱症状可有乏力头痛头晕烦躁不安，伤口局部有疼痛和肌肉牵拉感，打哈欠张口不便，唨嚼无力。典型表现--咀嚼肌（张口困难牙关紧闭）面肌的痉挛收缩皱眉（苦笑面容）颈项肌收缩（颈项强直头向后仰）胸腹背部肌强直性收缩（角弓反张）四肢肌收缩痉挛（肢体扭曲）重者（全身肌肉痉挛）尿潴留，窒息和呼吸停止。第十章损伤3.伤口的分类和处理:清洁伤口，污染伤口，感染伤口处理:a及时清创8-12小时内，以防感染b进行探查修补，损伤组织或脏器给予相应处理。5.影响创伤修复的不利因素:（1）全身因素:a营养状况b年龄c长期接触某些抗癌物（2）局部因素:a局部血液循环b感染c伤口处理不当1。颅底骨折的表现特点，1:颅前窝骨折，球结合膜下瘀血及迟发行眼睑下瘀血，熊猫眼，嗅神经和视神经损伤。2颅中窝骨折，听力障碍和面神经周围性瘫痪，鼻出血合并脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，搏动性突眼，鼻出血耳出血。3:颈部肌肉肿胀乳突区皮下迟发行淤斑，咽后粘膜瘀血水肿。颅内压增高的表现，头痛呕吐视盘水肿。脑挫裂伤的表现:1:意识障碍2:伤灶症状:情绪不稳烦躁易怒或表情淡漠痴呆，瘫痪失语，视野障碍。3:头痛呕吐4:生命体征:血压下降，脉搏细弱呼吸浅快。5:脑膜刺激征，颈项强直，克氏证阳性，腰穿为血性脑脊液。颅内血肿的临床表现:1外伤史，伤痕或头皮血肿，2意识障碍3瞳孔改变对光反应迟钝对光反应消失瞳孔散打4椎体束征肢体肌力减退5生命体征，血压升高心率减慢体温升高。12.开放性气胸急救措施:（1）现场急救:开放性气胸→闭合性气胸穿刺抽气减压，解除呼吸困难（2）院内治疗:①维持呼吸:气道通畅，吸氧②维持循环：补液，补血抗休克治疗，但补液量及速度应适当。③清创缝合胸壁伤口→闭合性气胸④胸膜腔穿刺抽气或闭式胸腔引流术⑤剖胸探查术：合并胸腔内脏损伤或活动性出血者手术止血，修复损伤内脏。13.张力性气胸急救措施：（1）现场急救：立即排气，降低胸腔内压力（2）院内处理：①胸腔闭式引流排气：一般3-7天裂口闭合，夹闭24-48小时无气排出、拔出引流管。②剖胸探查：漏气严重，裂口大不能闭合者，需手术修补或切除破损部分。③一般处理：吸氧，抗感染。15.如何A鉴定进行性血胸：（1）临床表现：休克症状逐渐加重，观察血压，脉搏，或补液后观察（2）化验检查：血红蛋白，红细胞计数与血细胞比容连续测定成进行性持续下降（3）胸穿：抽出血液很快凝固，或因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影持续增大。（4）胸腔闭式引流：每小时＞200ml，持续3小时以上。B治疗：（1）抗休克：积极补液，补血，维持血压（2）维持呼吸：吸氧（3）剖腹探查术：止血，修补切除损伤组织，可自体输血21.脾、肝、肠损伤的诊断及处理见P211-213真性脾破裂：（1）诊断：腹膜刺激征（2）治疗：常伴休克，应积极输血、输液、抗休克，止血，脾修补。如果脾组织脆弱不易修补，①一般多采用脾切除术治疗，儿童（小于4岁）尽量保留脾脏。②非手术治疗：适应于中央型，被膜下脾破裂，密切观察，卧床，禁食，补液，抗菌素应用。肝破裂：（1）诊断：腹膜刺激征更明显B超CT检查有诊断意义（2）肝裂伤在术时出血已停止，无需缝合，在附近引流，吸除积血并探查伤情，决定手术方法。一般采用局部止血方法，应改进切口，使直视肝裂伤处，去除失活组织，在创面找到各断裂的血管、胆管并一一电凝或结扎，裂伤不一定缝合，可填入附近的带蒂的大网膜，安置引流。一，烧伤面积和深度的判断1，烧伤面积的估计（1）中国新九分法：全部体表共分11个9%的面积，加会阴部的1%成100%。分区和面积是：头，面，颈共为1个9%各占3%；单侧上肢为9%（上臂，前臂，手分别为3.5%.3%、2.5%），即双上肢为2个9%.；躯干前后加外阴部为3个9%，即27%（其中胸腹部占13%背部除去臀部为13%会阴部为1%）双下肢和臀部是5个9%加1%，单侧臀部，大腿，小腿，足分别为2.5%10.5%6.5%3.5%2.烧伤深度估计烧伤深度深度病理创面表现愈合过程1度红斑达表皮角质层局部血管扩张，充血，渗出红，肿，热，痛，感觉过敏，表面干燥2-3天后痊愈，无瘢痕浅2度达真皮浅层，部分生发层健在血浆渗出，积于表皮与真皮之间剧痛，感觉过敏，有水泡，基底均匀发红潮湿，水肿明显1-2周痊愈，无瘢痕有暂时色素沉着深2度达真皮深层，有皮肤附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，有水泡，基底苍白，间有红色斑点，潮湿3-4周痊愈，有轻度瘢痕3度达皮肤全层，甚至深达皮下组织，肌肉，骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂痛觉消失，无弹性，干燥，无水泡，如皮革状，蜡白，焦黄或炭化。2-4周焦痂脱落，须植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩二，各度烧伤的临床表现即表格中的创伤表现六，烧伤的补液原则a补液总量=丢失量+当日生理需要量当日生理需要量：成人给予5%～10%葡萄糖液2000ml加生理盐水500ml丢失量，第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重给予1.5ml，第二个24小时为其半量，第三天后的输液量则视病情酌情补充。b补液品种：晶体液可给予平衡液或生理盐水，胶体液可给予血浆，血浆代用品，或适量全血。c补液品种比例：较重烧伤晶体液与胶体液之比1：1，即各为0.75ml；较轻伤为2：1，即晶体液1ml，胶体液1.5ml。d补液速度：第一个24小时补液总量平均分为2份，第一个8小时输入一半，后16小时平均输入余下的半量。按晶体，胶体，糖次序输入。e调整输液速度和品种观察指标。第十二章急腹症一.急性阑尾炎:1.病因:阑尾腔梗阻(最常见)；细菌感染。2.病理：急性单纯性阑尾炎；化脓性阑尾炎；坏疽或穿孔性阑尾炎；阑尾周围脓肿。临床表现：(1)转移性右下腹疼痛(2)胃肠道症状：伴有恶心，呕吐，或腹泻便秘，食欲减退。(3)全身症状：发热，头晕，头痛，乏力。体征：(1)压痛(2)反跳痛(3)腹肌紧张(4)右下腹包块3.实验室检查：血常规白细胞升高，中性粒细胞升高。尿常规可出现少量红细胞与白细胞。诊断：根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的特点，一般即可诊断。特殊类型阑尾炎临床特点及诊断与治疗：(1)小儿急性阑尾炎：多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时。高热，恶心呕吐出现早而频，可引起脱水和酸中毒。(2)老年人急性阑尾炎：老年人痛觉迟钝，反应性差，腹膜刺激征不显著，容易延误病情，尤应警惕。(3)妊娠期急性阑尾炎：压痛点不固定，腹肌紧张不明显，炎症刺激子宫可致流产。(4)异位急性阑尾炎：有盆腔内，盲肠后，腹膜外，肝下，左下腹等部位的阑尾炎，注意鉴别。老年人，小儿，妊娠期急性阑尾炎主要治疗方法是阑尾切除术。4.鉴别诊断：（1）急性胃肠炎:腹痛，呕吐，腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，无腹膜刺激征。（2）胃十二指肠溃疡穿孔:有溃疡病史，x线检查可发现膈下游离气体（3）急性肠系膜淋巴结炎：腹痛与上呼吸道感染并发，有头痛，发热，咽痛，淋巴结肿痛病史，腹部压痛比阑尾点高且接近内侧。（4）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎:伴有右侧胸痛及呼吸道症状，胸部听诊可闻及啰音，摩擦音，呼吸音减弱等阳性体征，x线可鉴别。（5）.急性胆囊炎，胆石病:右上腹持续性压痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，莫非征阳性，（6）右侧输尿管结石:突然出现一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，肾区叩击痛，伴有尿频，尿急，尿痛或肉眼血尿等症状，一