医院感染管理规章制度

医院感染管理规章制度1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员、后勤保障人员等。3.基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。采取综合性措施，加强医院感染的监测、预防与控制，确保医疗安全。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任等为成员。委员会职责：负责制定医院感染管理工作规划、制度和规范；研究解决医院感染管理工作中的重大问题；对医院感染管理工作进行决策和监督。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理的日常工作。医院感染管理科职责：负责制定和完善医院感染管理制度、操作规程，并组织实施；对医院感染监测数据进行收集、分析和报告；开展医院感染防控知识培训和宣传教育；对医院感染事件进行调查、分析和处理；对消毒、灭菌、隔离等措施的执行情况进行监督检查等。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室监控医生、护士为成员。科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实；监督本科室工作人员执行医院感染管理规章制度；对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析；组织本科室人员开展医院感染防控知识培训等。三、医院感染监测1.病例监测临床科室医生负责对本科室住院患者进行医院感染病例的监测，发现医院感染病例后，应于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对全院医院感染病例进行汇总、分析，定期发布医院感染监测信息，为医院感染防控措施的调整提供依据。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行卫生学监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。重点科室（如重症医学科、手术室、产房、新生儿室等）应增加监测频次，监测结果应符合国家相关标准和规范要求。对监测不合格的部门和环节，应及时分析原因，采取有效措施进行整改。3.抗菌药物使用监测药剂科负责对全院抗菌药物的使用情况进行监测，定期统计抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。临床科室应严格掌握抗菌药物的使用指征，合理使用抗菌药物。医院感染管理科会同药剂科、医务科等部门对抗菌药物使用情况进行定期检查和分析，对抗菌药物不合理使用现象进行干预和纠正。四、预防与控制措施1.消毒与灭菌医院应根据物品的性能及使用要求，选择合适的消毒、灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。消毒供应中心应严格按照操作规程对医疗器械进行清洗、消毒、灭菌，并做好质量监测工作。使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行浓度监测和微生物污染监测，确保消毒、灭菌效果。2.隔离医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。对感染患者或疑似感染患者应及时进行隔离治疗，安排在单人病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房。隔离病房应标识明确，配备必要的防护用品和消毒设备。医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴和脱摘防护用品，防止交叉感染。3.手卫生医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境及物品后等情况下，均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院应配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，方便医务人员使用。加强对手卫生的培训和监督，提高医务人员手卫生的依从性。4.医疗废物管理医院应按照《医疗废物管理条例》等相关规定，规范医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置。医疗废物应分类放置在专用的容器内，并有明显的标识。严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物由专人负责收集、运送，送至医院指定的暂存地点，定期交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。对医疗废物的收集、运送、暂存等环节应做好登记，记录内容包括医疗废物的来源、种类、重量、去向、交接时间等，登记资料至少保存3年。5.无菌操作技术医务人员在进行各种诊疗操作时，应严格遵守无菌操作原则，确保操作过程的无菌环境。手术、介入治疗、注射、换药等操作前，应对手术部位皮肤、注射部位等进行严格的消毒，铺无菌巾，使用无菌器械和物品。手术过程中，手术人员应穿戴无菌手术衣、手套，遵守无菌操作规程，保持手术区域的无菌状态。加强对无菌操作技术的培训和考核，提高医务人员的无菌意识和操作技能。6.一次性使用无菌医疗用品管理医院应严格执行一次性使用无菌医疗用品的采购、验收、储存、使用和销毁制度。一次性使用无菌医疗用品必须从具有生产资质的企业采购，采购时应索取相关证件，确保产品质量合格。验收时应检查产品的包装、标识、生产日期、有效期等，对不合格产品不得入库。一次性使用无菌医疗用品应存放在阴凉、干燥、通风良好的仓库内，按照有效期先后顺序摆放，不得使用过期产品。使用后的一次性使用无菌医疗用品应及时进行毁形、消毒，按规定进行无害化处理。7.环境卫生管理医院应保持环境整洁，定期对医院环境进行清洁和消毒。对病房、门诊、手术室、产房、重症医学科等重点区域，应增加清洁消毒频次。医院的污水处理系统应正常运行，确保污水达标排放。加强对医院食堂、洗衣房等后勤保障部门的卫生管理，防止交叉污染。医院应合理布局，保持通道畅通，避免人员聚集，减少医院感染传播的机会。五、医院感染暴发的报告与处置1.报告程序当出现医院感染暴发趋势或发生医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应在1小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。医院感染暴发报告包括初次报告和订正报告。初次报告应简要报告医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现等；订正报告应在调查处理结束后及时上报暴发原因、采取的控制措施及控制效果等。2.处置措施医院感染暴发发生后，医院应立即启动应急预案，成立医院感染暴发应急处置小组，负责组织协调医院感染暴发的调查、控制和处置工作。应急处置小组应及时对医院感染暴发事件进行调查，分析感染源、传播途径，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步传播。对医院感染暴发事件应进行总结分析，查找原因，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。同时，应按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件的调查处理结果。六、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应制定年度医院感染管理培训计划，根据不同岗位人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染管理法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、手卫生规范、抗菌药物合理使用等方面，确保全体工作人员掌握医院感染防控的基本知识和技能。2.培训实施医院感染管理科负责组织实施医院感染管理培训工作，定期举办培训班、讲座、学术交流等活动，对全院工作人员进行培训。各科室应结合本科室实际情况，开展科室内部培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和能力。培训可采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，确保培训效果。3.教育宣传医院应通过多种渠道开展医院感染防控知识的宣传教育工作，如医院内部刊物、宣传栏、电子显示屏、微信公众号等，向患者及家属宣传医院感染防控的重要性和相关知识，提高患者及家属的自我保护意识。在新入院患者入院宣教中，应包含医院感染防控知识内容，告知患者及家属医院感染的常见危险因素和预防措施。七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、手卫生依从性、医疗废物管理等。监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行。对发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。2.考核评价医院将医院感染管理工作纳入科室综合目标考核体系，对科室医院感染管理工作进行考核评价。考核内容包括医院感染发病率、医院感染漏报率、环境卫生学监测合格率、手卫生依从率等指标。对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，